大连市疾控中心最新提示 http://www.cohkh.com/wadwh/13201.html反流性咽喉炎的诊断没有金标准，也没有有效的实证支持！这句话可怕吧，年GuptaR的综述上提到的一句话，现在是否已经被推翻了呢？回顾一下年的文献，我们从老标准进展、新方法提示和发病机理方面了解一下。
反流性咽喉炎最早是使用pH计来诊断是否有反酸，AsaokaD回顾了一下目前pH计方法，提出靠它诊断仍然有争议，因为有相当比例的正常人pH值也异常，还提到有一种咽腔pH计可以在雾气状态中测试pH值，降低了误差，但是其研究缺乏有力的对照试验。接着就有BerkerV的研究就发现DxpH计和pH/MII两种pH计阳性率在30%-70%之间，而且通过质子泵抑制剂治疗后只有45%的患者症状缓解。给人感觉是不是反酸不是致病的元凶了。我们等会儿从机理上看看有什么进展。
那么胃胰酶和胆汁酸呢？我们用检测它们用来诊断可以吧。OcakE用20位患者的研究发现唾液中胃胰酶的诊断敏感度是33%，特异性是%。Sereg-BaharM研究提出真正具有诊断意义的是胰酶和胆汁酸的水平，因为正常人和LPR患者的唾液中均能够检测到胰酶和胆汁酸，但是LPR患者的浓度要高于正常人。好像有点希望了，进一步的正常值边界的研究期待中。
现有的客观检查诊断这么靠不住，我们看看主观诊断标准如何呢？RSI，RFS这两个表立刻进入视野，对了！就是反流症状指数和反流镜检评分。WangWH用窄带成像技术（NBI）比较正常白光RFS的诊断效率，发现NBI比白光评价充血、声带水肿等更为敏感，而且还明显同食道炎的LA分级相关，是一个更好的诊断反流性喉炎的方法，仔细研究你可能会发现，WangWH的研究里没有客观诊断标准，是一个从主观到主观的研究。既然是主观评价，ChangBA就担心有主观不相符的问题，他用了10个耳鼻喉科医生评价10个LPR患者，发现RFS评估声带水肿、喉水肿、充血、后连合萎缩和喉室消失是可靠的，但是假声带沟和肉芽则可靠性低，喉内粘痰则具有最高的可靠性，总体评分却又是可靠的。症状评分会影响RFS，低分导致RFS低，反之亦然，特别是声带水肿、充血和喉室消失最明显。提出我们以后文章尽量做可靠性分析的陈述。LiJ对中文的RSI进行了校对，提出敏感度是61.76%，特异性是75%。而且质子泵抑制剂对RSI有明显的降低作用。另外，想想我们门诊上会碰到很多疑病症、臆病等很多心理问题的人，那么心理问题是否会影响他们被诊断反流性咽喉炎呢？MesallamTA用生活压力测试表、心理症状测试表、焦虑测试表、疑病症测试表和抑郁测试表对42位反流性咽喉炎的患者测试，发现心理问题根本不影响RSI和Ryan指数以及嗓音障碍指数。KaplanM还发现在检查胃镜时，胃食道瓣的分级同反流症状指数密切相关，胃食道瓣越是宽容易反流则RSI值越高，提示RSI同胃反流密切相关。这个时候，有没有感觉RSI在这么多的诊断方法中有坚挺的趋势。
说完老方法，我们看看年的新方法。FalkM使用口服同位素99mTc-DTPA检测有无食道和咽喉反流，甚至是有无误吸。个LPR患者则有36.1%反流到咽部，平卧位则有64.88%的人反流到咽部，23.4%的人有肺部误吸。肺部的误吸明显同上食道的反流有关。FalkGL的研究同样发现咽部的核素显像同误吸有关，特别是咳嗽、喉痉挛和咽部球状物感明显相关。提示核素扫描这种无创检查将会作为一个诊断LPR的方法。KomatsuY有另外一个发现，鳞状上皮抑制蛋白Sep70在食道的远端和下咽有损伤时消耗明显增加，无损伤时则消耗不增加，这不同于胃胰酶。提示Sep70有可能作为一个诊断LPR的方法。
另外，我们说说咽部损伤的机理和可能的原因。首先还是酸损伤，FengG给mini猪食道内置入记忆钛金属网，制作了一个反流模型，结果14天后，pH4的百分时间、反流数量和反流时间明显增加，同时，喉咽粘膜细胞间隙也明显增大，细胞微粒也明显增加。有些理论认为是喉本来就有质子泵分泌酸，StevanovicS还真的用50个尸体和11个全喉术后喉标本做免疫组化，发现喉的声门上区的粘液腺有质子泵表达，同时在甲状软骨和会厌软骨的软骨细胞中也有发现。喉的酸真的汹涌澎湃呀。但有意思的是DurkesA干脆用pH3~4的胰酶液直接刺激猪的声带，每周三次，共4周，发现声带的光镜结构、透视电镜、粘附因子、囊胞性纤维跨膜传导调节子、上皮钠通道、白介素1β、肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ表达均没有明显变化。感觉真的不都是酸惹的祸。
放眼望去，谁动了患者的咽喉，让患者不舒服的呢？JooYH调查了韩国个家庭，-年间空气中SO2，PM10，O3,NO2,和CO含量，发现PM10、年龄、性别、吸烟和腰围均是慢性喉炎的危险因素，而且随着空气质量变好，发病人数也在下降。无独有偶，BelafskyPC发现豚鼠在尘螨液+铁矿煤烟混合物联合刺激下，声门区和声门下区以及气管里的嗜酸性细胞明显增多，提示我们咽喉不适的元凶除了酸还有变态反应，特别是空气中既有螨虫又有污染物时尤其明显。
GuptaR,etal.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg;17:-
AsaokaD,etal.ClinJGastroenterol;7:-
BeckerV,etal.WorldJGastroenterol;21:-
OcakE,etal.BalkanMedJ;32:46-50
Sereg-BaharM,etal.Clin.Otolaryngol.,40,–
LiJ,etal.JVoice;
