主要内容：
△呼吸消化道（Aerodigestive）疾病是影响包括上/下呼吸道、支气管和肺实
质（即肺泡和间质）的一系列重要临床综合征
△通常反应了吞咽和/或气道保护相关的缺陷
△在没有消化道症状和X线片正常时也能发生
△细菌感染在吸入性肺炎中的作用尚不清楚
△透视吞咽功能检查（VFSS）是兽医诊断吞咽困难的标准
关键字：误吸、吞咽困难、运动性、肺炎、反流、巨食道
前言
吸入性肺炎是兽医临床中最常见的呼吸消化道疾病，但呼吸消化系统疾病综合征（AeroD）其实涵盖了一系列常见的疾病，见下表。在人类，AeroD与一些急/慢性呼吸道疾病的发病和进展有关。例如，反流与慢性咳嗽、哮喘、肺纤维化和慢性阻塞性肺疾病。此外，治疗反流可以减少疾病恶化的频率并减缓肺功能下降的速度。在犬，关联性类似，一项研究显示，只表现咳嗽的犬（没有消化系统疾病的临床症状），吞咽异常率为80.6％，其中的9/11呈现正常胸片。此外，在短头品种犬中，胃肠道症状与呼吸系统疾病的严重程度相关，约88%的病例经上气道手术后，管理胃肠道疾病能明显改善状态；在术前经过对反流的治疗，手术并发症几率降低且预后改善。这表明AeroD的犬可能与人类类似，在对消化道治疗后，呼吸道能够改善；但临床中，这类病患消化系统症状的隐匿性是最大的挑战。
吞咽的生理机制
吞咽是一种复杂的动作，涉及上呼吸道和消化道的几块肌肉，是关于进食和气道保护的行为。吞咽和呼吸之间的合作并不局限于清除口腔和呼吸的分泌物和防止吞咽时的误吸，安全的吞咽还需要中枢神经的协调，以确保呼吸和吞咽不会同时发生，咳嗽后有足够的时间清理周遭以防止误吸，并重置呼吸循环以保证呼吸的频率和节奏。吞咽可分为自愿和非自愿两个阶段。自愿期包括食物的咀嚼和向口咽的推送（即认知期、口腔准备期、口腔转运期），这一阶段是完全自愿的，在反射性吞咽中则不存在。当食物抵达口咽部，激发延髓的吞咽中枢，开始吞咽动作的咽期，自此开始后续动作都是非自愿的，由脑神经IX和X的介导，使食团经食道上括约肌进入食道，同时还开启了气道保护的一系列动作，包括鼻咽和喉部的封闭（这些动作在口腔准备期和食道期则没有）。当食团进入食道后，食道期开始，食道上括约肌收缩和伴随性蠕动收缩是主要运动，管腔扩张而引起进行性收缩为次要运动。食道期结束于食道下括约肌打开使食物进入胃，并关闭以防止反流。
吞咽困难、反流与呕吐
吞咽困难指吞咽过程任何一部出现缺陷，可根据位置/阶段和/或机制（机械性与功能性）分类，可能是吞咽功能缺陷继发的（如重症肌无力，咽部动力不足等），也可能是结构异常（如牙病、外伤、异物、狭窄和肿瘤）导致的。临床症状可参考下表。虽然这些特征可以帮助医生将病变定位到特定的位置/吞咽阶段，但治疗方法取决于特定病因，一些疾病可以通过医学手段治疗（食管炎和重症肌无力），但运动性疾病（咽部弛缓和下食道括约肌-贲门失迟缓综合征[LES-AS]）需要针对性的干预。错误的定位可能导致临床症状的严重恶化，因此正确识别是至关重要的。与吞咽动作的食道期最相关的临床特征是反流。反流是指食道内容物的逆行被动排出。在反流时，没有在呕吐过程中发生的气道保护行为（即，喉内收和软腭上抬）。引起反流的阻塞性疾病包括但不限于食道异物、血管环异常、狭窄和食道/食道旁肿瘤。而功能性障碍包括LES-AS，肌病（如食道动力不足），炎性疾病（如食道炎），神经肌肉功能障碍（如肉*中*，重症肌无力和多神经病/多肌病）以及*素（如铅、铊和有机磷）。呕吐则是一个中枢介导的过程，使胃和十二指肠近端主动排出内容物。呕吐还涉及了协调保护呼吸道的行为，但由于可能会超出保护机制，它与反流一样也被认为是呼吸系统疾病的主要危险因素。
反流与反流疾病
胃食道反流（GER）是消化系统疾病和呼吸系统疾病间的重要联系，此基础上还有食道外反流（EER），包括喉咽反流（反流物物与喉部接触）以及鼻咽反流（反流物抵达鼻咽部）。反流在兽医临床常为隐匿过程，但它与喉功能不全、短头品种气道手术后死亡率的增加、经咽鼓管的中耳炎和慢性鼻炎关系密切。在幼年动物，反流可导致呼吸暂停、心动过缓、喉部闭合甚至死亡。GER可发生于41%的无症状犬，直到出现食道炎、喉功能不全和广泛的呼吸道疾病前，难以被察觉。病生理机制因反流的体积、时间和位置方面有所不同，可用透视吞咽功能检查(VFSS)加以区分。根据GER的构成、临床症状和取决于发病部位的病理进程，将其分为GER疾病（GERD）、EER疾病（EERD）、喉咽反流疾病和鼻咽反流疾病。反流的原因包括LES的自发性短暂松弛（最常见）、基础LES压力降低、发力（咳嗽，呕吐或腹腔内压力增高）和食道裂孔疝。
AeroD
前文提到，气道保护失败的因素包括机械和功能缺陷（例如肿物和喉麻痹）以及正常气道保护机制不堪重负的情况（例如严重的呕吐和反流）。其他并发症是多灶性疾病和合并症，归因于临床表现。一项使用VFSS评估隐匿型AeroD的研究发现，有72％吞咽异常的犬不止有一种缺陷，有55％吞咽异常的犬有呼吸道疾病。同样在上呼吸道梗阻的犬，负压的程度与诱发反流密切相关。这些研究表明，在许多病例中，消化系统疾病和呼吸系统疾病都可能导致总体病程进展，互相扶持，此时，同时识别和解决两个系统的疾病是病例的管理目标。误吸在胃和/或口咽部内容物被吸入呼吸道时发生，临床中发现误吸时间是个巨大的挑战，因为无论大量或微小，其结果都可能导致呼吸系统疾病。目前尚不清楚犬误吸综合征的准确流行率；但在人类，这是并发症发生率和死亡的重要因素，并且与疾病进展、临床症状恶化和治疗费用相关。继发于误吸和反流的组织损伤由于胃酸、消化酶(胃蛋白酶)和胆汁酸的作用，消化道分泌物反流与喉部、咽部和中耳(通过咽鼓管)的疾病有关。虽然每种物质都能单独造成损伤，但当联合出现时，组织损伤会更严重，因此应同时处理反流的酸性和非酸性成分。酸、消化酶和异物会损伤肺实质，但呼吸系统疾病的发展取决于吸入的成分、体积、气道保护机制（纤毛运动清除和先天免疫）的共同影响。酸性吸入物在吸入后，立即对呼吸道上皮细胞造成直接损伤，数小时后出现嗜中性粒细胞性炎症。消化酶在炎症中也扮演了重要角色，胃蛋白酶是直接的细胞*，胆汁酸已被证实存在于患有反流相关呼吸系统疾病的人类患者和患有肺纤维化的狗的支气管肺泡灌洗液中。除了酸和消化酶外，小颗粒的吸入也有助于炎症发生。在小动物模型中，气管内投放小颗粒(10μm)会导致中性粒细胞炎症，此外酸性物质和颗粒的结合似乎具有协同作用，能引发比单一因素更严重的炎症。误吸与抗生素对人来说，吸入低pH值的胃液、消化酶和/或颗粒物质经常导致无菌性吸入性肺炎，可能会导致继发性细菌性肺炎，也可能不会。有无感染因素的区别很重要，无菌性吸入性肺炎为支持性治疗，而感染相关因素可使用抗生素治疗。目前兽医临床中很少作出这种区分，抗生素通常在没有细菌感染的客观证据的情况下就开始使用了。在犬，吸入性肺炎继发性细菌感染的流行情况尚不清楚。尽管需要进行更多前瞻性研究，但抗生素并非总是必要的，应警惕不当使用抗生素可能导致耐药菌的产生。风险因素据报道，人类由于意识降低、气道保护不足、吞咽困难和呕吐和反流过于剧烈等情况而导致的呼吸道感染风险增加；类似的危险因素也存在于犬。意识减弱、麻醉恢复时的体位、麻醉持续时间、呕吐和反流、癫痫、脑神经缺损和巨食道的存在是误吸的风险因素，32%的吸入性肺炎犬存在≥2个风险因素。与误吸有关的常见疾病有：食道疾病(39.8%)、呕吐(38.6%)、神经系统疾病(27.3%)、喉部疾病(18.2%)和麻醉(13.6%)。在有食道疾病的犬中，71.4%存在巨食道，其余犬分别17.1%、2.8%和8.6%被诊断为非ME食道运动障碍、食道裂孔疝和未知疾病。
临床诊断
症状可以用来帮助确定特定的疾病状态。例如，先天性异常通常在年轻时诊断，包括持续性右主动脉弓、腭裂和环咽失弛缓症。同样，某些品种的犬吞咽困难的发生率很高，包括德国牧羊犬(血管环异常)，大型犬(咀嚼肌紊乱)，金毛寻回犬(环咽失弛缓症)，和法国斗牛犬（滑动性食道裂孔疝）。当然，无论年龄大小，任何品种都有可能出现AeroD，评估需要完整的病史记录，包括确认患者是否有复发性疾病(如复发性吸入性肺炎)、吞咽困难、刺激事件以及既往呕吐/反流事件或近期麻醉。彻底的体格检查，包括评估并存病和观察吞咽。初始评估观察可以在家中或在院观察到发作规律。在喂食时观察可以使临床医生识别并定位吞咽困难。对于间歇性临床症状（例如反流，食道裂孔疝）的患者，需记录病情。口腔检查对于有AeroD迹象的动物，建议进行一次口腔检查。例如，患有EER的动物常有明显的咽部红斑，可结合喉功能检查来判断。MDBCBC、生化、尿检，但可能无特异性。胸部影像学检查胸部x线片(最少3视图)，其中至少1个侧位应包括颈段气管。x线片对原发疾病和并存病(如巨食道和/或吸入性肺炎)能提供重要信息。在检查反流时，胸片显示食道远端有液体，仅凭这一发现很难确定其临床意义。此外，x线片对动态功能障碍或细微的肺部病变缺乏敏感性；患病动物可能表现为正常的胸片，在有临床症状支持的情况下，不能排除AeroD的存在。腹部影像学检查有腹部症状（腹痛、呕吐）的动物应进行腹部影像检查，如腹部X线片和超声。顾客反馈尝试治疗的反应怀疑反流的动物可试验治疗，追踪顾客反馈，简单可行。常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，口服1mg/kg，q12h，喂食前30分钟给予）。在怀疑胃排空延迟的情况下，可能还包括胃肠动力药（如甲氧氯普胺、西沙比利）。在人类医学中，对疑似反流病例，建议进行8至12周的治疗试验。但客户反馈可能会忽略细微、偶发的临床症状，产生对评估的偏差；对无反应病患应适时终止试验，减少并发症的进一步加重，并做进一步检查。高阶检查喉功能检查AeroD病患的一项重要检查，对于咽部或食道部吞咽困难的病例尤其重要，喉功能障碍已在有反流且缺乏喉部疾病明显证据的犬中有所报道。因而在手术矫正喉麻痹之前，应进行吞咽评估，以发现隐匿的功能障碍，避免进一步加重误吸的风险。透视吞咽功能检查（VFSS）是犬评价吞咽障碍的规范标准，可以实时成像。这种检查方法需要将犬侧卧保定并强行喂食，由于不可接受的误吸风险，VFSS在几种疾病中的使用受到限制。近期的研究提倡一种替代方法，通过自由喂食将误吸的风险降低到预期在家饲喂时的水平。自然进食的体位和食团大小进一步增加了犬VFSSs的生理相关性，用这种方法可以检测出许多吞咽异常，包括食道动力不足、LES-AS、中-大容量反流和大量误吸。呼吸道透视检查可单独进行，也可与VFSS联合进行。如果合并进行，建议首先进行呼吸道透视检查，以避免气道和相关结构在食道处被造影剂遮挡。尤其当怀疑喉部、气管和主支气管有静态或动态结构改变时，建议进行呼吸道透视检查。CTCT对于评估胸腔肿物、食道内外病变、咽/咽后肿物和误吸异物和全面评估继发于慢性吸入的肺部疾病(吸入性细支气管炎和支气管扩张)十分有用。CT对诊断支气管扩张的敏感性最高。但单次扫查和单个呼吸周期的CT也有局限性，因为只能可靠地检测静态下异常的变化。由于吞咽是动态的，因此更敏感的检查方式仍是实时的（如VFSS）。图为8岁的雌性绝育可卡犬，近9个月咳嗽史。横断面CT显示副叶支气管明显扩张(双头箭头)，副叶支气管腔内有软组织密度的异物(括号和星号)。随后的支气管镜检查发现副叶支气管因分泌物和少量异物而完全闭塞。内镜检查内窥镜检查在大多数病例中是常规可用的。食道粘膜的病变可强烈支持犬的反流性食道炎。在人类研究中，内窥镜检查在已知患有GERD的患者中发现异常不足50%；对犬的研究也显示出类似的结果，即食管镜检查是犬反流疾病的一种特异性但灵敏度较低的测试。鼻咽内窥镜评估和支气管镜与支气管肺泡灌洗液分析(细胞学和培养)仍然是评估犬气道和肺实质疾病的重要方式。图为9岁已去势西施犬的内镜检查图像，表现为慢性咳嗽、流鼻涕、疑似阻塞性睡眠呼吸暂停和中耳炎。(A)鼻后孔检查示阻塞性波动囊肿(箭头)及弥漫性鼻咽红斑。(B)在囊肿吻侧，发现鼻咽梗阻性水肿(箭头)。此外，在喉功能检查中发现双侧喉麻痹。启动了EER的治疗试验，4周后出现流涕、夜间呼吸暂停和咳嗽频率的降低。pH监测监测困难，此外，依赖于食道或咽部pH值的诊断测试不能识别使用质子泵抑制剂治疗的或非酸性(即继发于消化酶)的反流。高分辨率食道测压是作为人类吞咽困难的主要检查手段。然而在兽医领域，受到供应、成本和操作人员培训的显著限制。管理管理方案取决于潜在的病因，关键在于对疾病本身的恰当识别和定位。
总结
兽医对AeroD的认识还处于起步阶段。但目前的证据表明，有AeroD的犬可能代表了一个庞大且未被充分认识的病患群体。需要唤起大家对呼吸道和消化道疾病之间关系的认识，即使没有消化道疾病的临床症状和胸片正常的犬也应该考虑潜在疾病的风险。参考文献
译者：王京阳
执业兽医师
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