作者：医院实验医学科李贵星
胸痛是日常生活和临床中常见的症状，引起胸痛的原因很多:如胸壁病变、气管及支气管病变、肺与胸膜病变、心血管病变、纵隔与食道病变以及一些其他疾病。其中最可怕是急性心肌梗死（AMI），当AMI发生，未及时治疗，其死亡率极高。
发生胸痛，特别是心前区持续性胸痛，伴有大汗淋漓、脸色苍白，严重者有濒死感，医院的急诊胸痛中心就诊，医院有紧急通道！！！
01第一时间：心电图检查
如果出现ST段弓背型抬高，毫不迟疑，心梗发生了，立即行冠脉造影及支架植入等相关治疗。
如果心电图是正常的或者出现不典型心电图改变，怎么办？
02马上抽血，做心肌标志物等相关检查
什么是心肌标志物？有什么意义哟？
心肌标志物就是心肌细胞里面特有的一些蛋白，目前心肌标志物组合检查主要有肌红蛋白（MYO）、磷酸肌酸激酶同工酶MB质量（CK-MB-mass）和超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn），在历史上曾用心肌酶谱作为心梗筛查的指标，由于其特异性差，目前已不再使用，可能在一些基层还在使用。
在目前的心肌蛋白类标志物（MYO、CK-MB-mass、hs-cTn）三项中，MYO、CK-MB-mass是否有存在价值，前些日子有过轰轰烈烈的讨论，可能每个人的观点不同。今天主要讨论hs-cTn这个标志物。
肌钙蛋白（Tn)是什么？
肌钙蛋白是肌细胞里面发挥肌肉收缩作用的肌动蛋白的一部分，在细胞浆中以游离或复合物的形成式存在。（肌钙蛋白有T、I、C三种组份，目前检验中查TnT和TnI的检查均有，二者的价值相同，查哪一个都可以）。这些物质平时在细胞里，释放入血很少，正常情况下血中浓度很低。当出现细胞损伤或细胞坏死时，从细胞内大量释放，直接或通过淋巴液回流入血，血中浓度大幅升高。
心肌肌钙蛋白（cTn)又是什么？
我们人体的肌肉组织很多，有骨骼肌、平滑肌等，这些肌肉组织损伤，肌钙蛋白都会释放入血，而cTn前面这个c，是Cardiac（心脏的）缩写，意思是cTn和其它横纹肌来源的肌钙蛋白不同，此时测出来的cTn一定是来源于心脏，和其它肌肉组织无关。
超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）又是什么？
这个hs（超敏）指的是方法学的改进和提高，就是灵敏度提高了，就是以前测不出来的物质浓度现在可以测出来了，怎么才能知道测出来的是普通的cTn还是hs-cTn？这个在年CC杂志就提出了标准，有兴趣可去找来看看。
有胸痛，hs-cTn结果出现了升高，发生了急性心梗吗？
这个可不一定，请看华西急诊科胸痛患者的结果分析。
该研究表明：很多疾病都会导致心肌损伤，hs-cTn结果升高不要过于紧张，不一定是急性心梗了。以前大家看见这个指标升高，就想到心梗了，在这儿更正一下，hs-cTn是心肌损伤的标志物，不是心肌梗死的标志物，说到这时，教材也需要更正了，不要把cTn说成是心肌梗死的确诊性标志物了。即使cTn升高超过了危急值，也不一定是心梗，医院曾对住院患者cTnT超过ng/L进行了分析。
研究结果证明：hs-cTnT超过ng/L这个危急值，绝大多数都不是心梗，而是其它原因导致的心肌损伤。
目前hs-cTn测定采用免疫化学发光法进行测定，结果很准确，以后看见hs-cTn升高，明白出现了心肌损伤，但不一定是心梗，心梗只是心肌损伤的一种原因，如何才知道是不是发生了心梗，后面有办法。
胸痛了，心电图正常，心肌标志物也正常，就一定没有心梗了吗？
不一定，有可能发生了心梗。
怎么可能，我什么都正常，心肌标志物也正常，怎么可能是心梗呢？
这个就有一点专业了，下面这张图就说明问题。
这张图告诉我们，即使发生了心梗，心肌标志物在血中升高也需要一定时间，医学上把这个时间段称为窗口期或延迟期。意思是如果发生胸痛，医院，心肌标志物可能是正常的。这不，我们对华西急诊胸痛的患者进行了研究，这些患者共人，医院时心肌标志物都是正常的，追踪发现其中有9人发生了心梗。
这就是医生为什么要让你在急诊室留观的道理。
好吧，听医生的，就留观吧，那需要在急诊室留观多久呢？
别急，有办法。
这个5-胸痛时间是个啥意思？
这个是有点特别，这个是医院的研究成果，发现所有AMI的患者，胸痛发生后5个小时hs-cTnT一定会升高，如果就诊前在家或路上有3小时，到医院后hs-cTnT正常，只需要5-3=2，需留观2小时后再查hs-cTnT，如果还正常，那就没有心梗发生。
如果留观后升高了呢？是不是有心梗？
这是个问题，后面有解决办法。
到这儿，相信有些人有点迷糊了，hs-cTn升高了可能不是心梗（其它原因导致心肌损伤），而hs-cTn正常可能是心梗（还在窗口期），哪怎么才知道有没有心梗哟？
这是个问题，这个问题确实也困扰了医学界很久，后来发现如果是心梗发生了，hs-cTn会发生了动态变化，而非心梗引起的心肌损伤多数hs-cTn相对稳定，为此医学界推出了用动态观察hs-cTn的方式来判断是否发生了心梗。年ESC推出了0/3h动态观察的策略。
为更好服务于国人，医院基于临床数据推出了0/3h动态观察的策略。
说明：胸痛患者，到医院后hs-cTnT检查正常，3小时后再查一次hs-cTnT，如果升高幅度超过（二次的差值）ng/L，小心可能发生了心梗。
说明：胸痛患者，到医院后hs-cTnT检查是升高的，3小时后再查一次hs-cTnT，如果升高幅度超过（二次的差值）49.4ng/L，小心可能发生了心梗。
就在去年（年），ESC（欧洲心脏病协会）推出了0/2h动态观察的策略。
在这个管理指南里，推荐0/2h动态观察策略用于NST-ACS患者的诊断（中国人的数据还是空白）。同时不建议测定CK、CK-MB等相关标志物，同时推荐BNP或NT-proBNP测定用于危险分层（BNP或NT-proBNP是反映心脏功能的指标，在评价心衰方面有强大的功能，作用还很多，今天不讨论），从实用的角度，个人同意ESC的观点。
下面列举一些日常工作中的例子，分析其中hs-cTnT的意义。
强调：在分析hs-cTnT结果时，具体患者具体分析，一定结合病史和其它检查综合分析，单纯只看hs-cTnT的数值是没有意义的。
该患者hs-cTnT异常升高，但不代表发生了心梗，诊断很清楚，此处hs-cTnT升高是因为心肌炎导致的心肌损伤。
该患者肌钙升高非心梗，源于消化道出血，心脏灌注减少（低血压低灌注），心肌缺血缺氧，导致心肌损伤。
肌钙升高非心梗，源于主动脉夹层导致心脏供血不足，心肌缺血缺氧，心肌损伤的结果。这种疾病超声等影像检查很重要。
该患者是心梗吗？心电图无明显异常
不能确诊，也不能排除
怎么办？
动态观察
请看动态结果
3小时后
3小时后hs-cTnT水平几乎没有变化，不是心梗，其它原因导致的心肌损伤。
该患者是心梗吗？心电图无明显异常，3小时后看动态结果
三小时后hs-cTnT大幅升高，原来是发生了AMI，马上手术。
该患者hs-cTnT水平超过00ng/L，仍不是心梗，患者为脓*性休克，此处异常升高的hs-cTnT，表明脓*对心脏的损伤很重，同时休克等引起多器官功能损伤（MODS)加重心肌损伤。
脊柱骨拆患者hs-cTnT从3月31的16.7ng/L上升到4月1日的.4ng/L，是发生心梗了吗？
结合患者的病史，原来患者在31日夜晚出现了昏迷，心率进行性下降至42次/分，血压为89/48mmHg，呼吸18次/分，氧饱和度93%，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射均消失，立即开始抢救，行胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg+5%葡萄糖注射液20ml静脉推注等心肺复苏救治。
原来该患者hs-cTnT大幅升高仍不是心梗，而是病情变化导致的心肌损伤，再次表明分析结果时，一定要结合患者的具体情况。
门诊患者，就诊为心外科，诊断为胸痛，该怎么办？联系患者，手机关机，为患者发出建议性报告，要求尽快去急诊胸痛中心就诊。
后续，患者取报告后，16:17去了急诊科。
在急诊科进行了心电图检查，考虑心梗，收入心内科。
患者通过急诊和心内科的及时救治，已于3月27日出院。
心梗的及时准确诊断一直是当今的一个难题，对于非ST段抬高的患者，更多依靠实验室检查进行诊断，一方面实验室为了满足临床和患者的需求，需要去研究去建立更好更方便的诊断策略（例如0/2h动态观察策略仍是空白），另一方面当结果出来后，更应该结合患者的具体情况，去分析这些指标的意义是什么，更好的为患者服务。
来源：贵老师
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