骨质疏松症
是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为表现，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，其可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
表1骨质疏松症的治疗药物
分类
用药指征
推荐药物
备选药物
骨营养补充药物
用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症
阿法骨化醇
碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）、骨化三醇
抑制骨吸收药物
用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症
阿仑膦酸钠
唑来膦酸、利塞膦酸钠、雷洛昔芬、鲑降钙素、依降钙素
促进骨形成药物
用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症
无
特立帕肽
其他
兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症
无
雷奈酸锶、依普黄酮
一．抗骨质疏松症药物的治疗原则
⑴抗骨质疏松症药物分类
①基本骨营养补充
抗骨质疏松症的治疗应强调在充足钙与维生素D营养补充的基础上，钙和维生素D的使用应贯穿于整个骨质疏松治疗过程，与抑制骨吸收药物和促进骨形成药物合用可提高骨密度，预防骨折风险。
②抑制骨吸收药物
破骨细胞骨吸收功能异常活跃会引起骨量丢失过多，而致骨折风险。抑制骨吸收药物通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性来抑制骨吸收，对快速骨丢失的严重骨质疏松症者可使用该类药物进行治疗。
目前抑制骨吸收药物主要有双膦酸盐类药物如阿仑膦酸钠、唑来膦酸和利塞膦酸钠，选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬，及降钙素类药物如鲑降钙素、依降钙素等，对预防和或治疗骨质疏松症有效。
③促进骨形成药物
骨形成和骨吸收的动态平衡维持正常骨骼结构和骨密度。当骨形成的量或速度低于骨吸收时，就会发生骨质疏松。特立帕肽可促进成骨祖细胞增生分化，直接抑制成骨细胞凋亡，延长成骨作用时间，促进衬里细胞向成骨细胞转化及刺激成骨细胞产生IGF?1和转化生长因子发挥其骨合成效应，在促进骨形成方面有明确的疗效。
④其他
可减慢骨重建，兼具抑制骨吸收和刺激成骨细胞生长作用，如锶盐雷奈酸锶和异黄酮衍生物依普黄酮。
⑵抗骨质疏松药物的选择
对低中度骨折风险者，如相对年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史者，首选口服药物如阿仑膦酸钠。
对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年者、骨密度水平极低者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽。
对仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬。新发骨折伴疼痛者，可考虑短期使用降钙素类药物。
⑶抗骨质疏松药物的疗程
抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少持续1年，建议静脉双膦酸盐类药物治疗3年，口服双膦酸盐类药物治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可继续使用双膦酸盐类药物或换用其他抗骨质疏松症药物。
特立帕肽疗程为18～24个月，降钙素类药物连续使用时间一般不超过3个月。
二．常用抗骨质疏松症药物及注意事项
⑴骨营养补充药物
阿法骨化醇用于提高骨密度。成人0.5μg/d，口服。
注意事项：小剂量单独使用（1.0μg/d）一般无不良反应，长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症，建议定期检查血钙和尿钙水平。
禁用于高钙血症、有维生素D中*征象者。妊娠期妇女不宜使用。与钙剂合用，可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用，可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的危险；与洋地黄*苷类药物合用，若出现高钙血症易诱发心律失常；与巴比妥类药物合用，可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢，降低阿法骨化醇药效；与考来烯胺或含铝抗酸药合用，可减少阿法骨化醇吸收。
碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）用于治疗钙缺乏症。
注意事项：常见的不良反应有嗳气和便秘，一般无需停药。
禁用于高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或肾结石病史者。与洋地黄*苷类药物合用，可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用，可减少后者的吸收；与维生素D、避孕药物、雌激素合用，能增加钙的吸收；与含铝的抗酸剂合用，会使铝的吸收增多；与噻嗪类利尿剂合用，易发生高钙血症。
骨化三醇用于提高骨密度。成人0.25μg/次、2次/d，口服。
注意事项：长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中*，建议定期检查血钙或尿钙水平。偶见的急性症状包括食欲减退、头痛、呕吐、腹痛和便秘，一般不需停止治疗。
禁用于与高血钙有关的疾病、有维生素D中*征象者。与噻嗪类利尿剂合用，会增加高钙血症的危险；与洋地黄*苷类药物合用，可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与含镁药物（如抗酸剂）合用，可能致高镁血症；与大剂量磷剂合用，可诱发高磷血症；激素可能拮抗骨化三醇对钙的促吸收作用；胆汁酸螯合剂（包括消胆胺、司维拉姆）可能减少骨化三醇在肠道的吸收。
⑵双膦酸盐类药物
阿仑膦酸钠用于预防骨质疏松症引起的骨折。成人70mg/次、1次/周，早餐前至少30min空腹用ml温开水送服。
注意事项：少数可见腹痛、腹泻、恶心、便秘、消化不良等，不良反应通常轻微，一般不需停止治疗。禁用于有食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者，30min内难以坚持站立或端坐位者。妊娠期妇女不宜用。与抗酸剂或导泻剂合用，会影响阿仑膦酸钠吸收；与氨基糖苷类药物合用，会诱发低钙血症。
唑来膦酸用于预防骨质疏松症引起的骨折。成人5mg/次、1次/年，静脉滴注不得小于15min。
注意事项：最常见的不良反应为发热，其他常见有流感样症状如寒战、疲劳、无力和疼痛，骨骼肌肉疼痛如肌痛、关节痛、骨痛和背痛，但多为轻度和一过性。不建议儿童和18周岁以下青少年者使用。禁用于严重肾功能不全者，妊娠期和哺乳期妇女。
利塞膦酸钠用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。成人5mg/次、1次/d，餐前30min直立位ml清水送服，服药后30min内不宜卧床。
注意事项：常见不良反应有消化系统反应如吞咽困难、食道炎、食道或胃溃疡和流感样综合征如头痛、头晕、皮疹、关节痛等。禁用于低钙血症者，30min内难以坚持站立或端坐位者，哺乳期妇女。与钙剂、抗酸剂及含二价阳离子的口服制剂同服，会影响吸收。
⑶选择性雌激素受体调节剂
雷洛昔芬用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。成人60mg/次、1次/d，口服。
注意事项：常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛；严重有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。禁用于妊娠期妇女，静脉血栓栓塞性疾病者（包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者）者，肝功能减退者包括胆汁瘀积，严重肾功能减退者，难以解释的子宫出血者，有子宫内膜癌症状和体征者。与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同用，可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。
⑷降钙素类药物
鲑降钙素用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换。成人皮下或肌内注射，50IU/d或隔日IU；喷鼻，每日或隔日-IU（2-4喷），单次或分次给药。
注意事项：可出现恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感等。妊娠和哺乳期妇女不推荐使用。与锂剂合用，可能致血浆中锂浓度下降。
依降钙素用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛。成人肌内注射，10IU/次、2次/周。
注意事项：与双膦酸盐类药物合用，可能出现低钙血症。
⑸促进骨形成药物
特立帕肽用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险。成人20μg/次、1次/d，大腿或腹部皮下注射。
注意事项：最常见的不良反应有恶心、肢体疼痛、头痛和头晕等。禁用于妊娠及哺乳期妇女，高钙血症者，严重肾功能不全者，除原发性骨质疏松和糖皮质激素诱导的骨质疏松以外的其他骨骼代谢疾病（包括甲状旁腺功能亢进和Paget病），不明原因的碱性磷酸酶升高者，之前接受过外照射或骨骼植入放射性治疗者。不得用于18岁的青少年和开放性骨骺的青年。中度肾功能不全者慎用。特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能致洋地黄中*，故洋地黄者慎用。
⑹其他
锶盐类药物雷奈酸锶为抑制骨吸收和促进骨形成双重作用药物，用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性。成人2g/次、1次/d，睡前口服。
注意事项：常见不良反应有恶心和腹泻，通常程度轻微且短暂；严重不良反应如静脉血栓，严重的超敏反应综合征，特别是伴有嗜酸粒细胞增多和全身症状的药物疹，需停药并开始糖皮质激素治疗，通常效果良好。重度肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）者、儿童和青少年者不建议使用。食物、牛奶和牛奶制品，及含有钙的药物降低雷奈酸锶生物利用度60-70%，需间隔2h服用；氢氧化铝和氢氧化镁在服用雷奈酸锶前2h服用或同用，雷奈酸锶的吸收稍有降低；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用，可减少后者的吸收。
依普黄酮为抑制骨吸收和促进骨形成双重作用药物，用于改善骨质疏松症的骨量减少。成人mg/次、3次/d，饭后口服。
注意事项：常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。妊娠和哺乳期妇女不宜服用。儿童、青少年不宜服用。高龄者慎用。禁用于低钙血症者。与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用，会增强后者的作用，慎用。
1.骨质疏松症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,,20(5):-.
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