47岁的刘女士胃口一直很好，但最近吃什么东西都觉得咽下去之后被“挡”了一下。这种吞咽的异物感越来越严重，以至于只能小口吃东西，稍微大口吞咽就会特别难受。
刘女士在家医院做了体检。CT显示其食管下段靠近胃部贲门的位置有肿瘤占位。胃镜及超声内镜检查显示，其食管下段及贲门占位，引起贲门狭窄，考虑为巨大平滑肌瘤。
医院的医生告知刘女士，其食管下端贲门附近长了平滑肌瘤。尽管平滑肌瘤的生物学特性属良性，但若置之不理，缓慢生长的瘤体会逐渐压迫食管管腔，进而导致出现吞咽功能障碍，因此，必须采取断然措施，切除病灶。不同于生长在胃、肠等部位的平滑肌瘤，由于食管管腔狭小、管壁薄，食管平滑肌瘤若直接手术切除有可能遭遇迟发性穿孔、食道瘘等并发症，甚至并发严重的胸腔感染。医院的医生建医院内镜中心寻求内镜下的手术治疗。
刘女士在家人的医院消化科诊疗组长、副主任医师王金臣。
仔细问诊并查阅了刘女士的体检材料后，王金臣告诉刘女士，贲门是食管到胃的门户，位于管状食管向下延伸为囊状胃壁处的食管下括约肌下缘。贲门一旦“失能”，胃里面的食物和消化液就会向上反流到食管引发炎症。
困扰刘女士的平滑肌瘤，药物治疗无效，手术切除是唯一选择。但是肿瘤部位距离贲门太近，传统外科手术一是切除患病的食管下段和贲门，再把食管和胃进行连接；二是从食管外切开食管的肌层，剥离肿瘤切除。第一种手术方案会引起贲门失能。第二种手术方案实施起来弊端也很明显，因为食管只有5毫米厚，肿瘤巨大，切除过程中极易造成肿瘤表面正常黏膜的大面积损伤或缺失，术后极易造成食管狭窄食管瘘等严重的并发症。
既然外科手术并发症严重，通过消化内镜，从食管里面直接挖除肿瘤是否可行呢？“这个方案也不行。”王金臣说，“因为刘女士食管内的肿瘤巨大，有10厘米左右，直接从表面挖除，创面较大，缝合困难，也容易造成术后狭窄等并发症。”
食管内挖“隧道”步步惊心
外科手术切不得，传统内镜手术割不得，怎么办？
“打个隧道，挖出来！”王金臣制定了手术方案。
看到患者不解的眼神，王金臣和患者进行了充分的术前沟通。“就是将胃镜伸入食管黏膜下，通过特制器械在黏膜下挖出一条‘隧道’，直达食管下段的肿瘤处，剥离肿瘤后将其从隧道内‘挖’出来，以达到‘外部无切口、内部微创伤’的手术治疗效果。”王金臣说，“如此便能避免因黏膜切口和平滑肌瘤创面在同一平面而可能引起的食管壁瘘。但是要在如此狭窄的管腔内完成精细、复杂的操作，无异于‘螺蛳壳里做道场’，对医生要求极高。”
刘女士对手术过程完全了解后，表示愿意配合医生完成手术。
王金臣通过内镜操作，从患者食管肿瘤上端3厘米处小心翼翼建立“隧道入口”。虽然这里空间极其狭小，但是王金臣多年前就做过此类手术，积累了丰富的经验。在他的操作下，整个打隧道的过程行云流水。尽管在手术开始前患者已经完善了胸部强化CT以及超声内镜，但这些检查手段仍然只能辅助了解病变，总体价值有限，在实际手术过程中，仍然存在较大的变数。由于部分瘤体长在食管肌层的深部，瘤体很大侵占食管壁的强度也不同，剥离过程看起来就是“刀尖上的舞蹈”一样步步惊心。
王金臣娴熟操作着手术设备，深肌层的瘤体被识别后完整剥离。这一过程中肿瘤后方紧贴胸腔的大动脉，搏动明显，王金臣小心谨慎，在电刀的切割下，长约10厘米的肿瘤被抽丝剥茧一般从食管壁上剥离。
从“隧道”内取出瘤体后，王金臣用钛夹夹住“隧道口”。整个手术过程，患者体表没有切口，唯一的切口在食管内壁，术后第二天就开始进食流质，术后3天出院，随访进食不畅症状消失，无反流等并发症。
王金臣告诉记者：内镜隧道手术是在消化道的黏膜层与固有肌层之间建立一条或多条黏膜下隧道，然后再行剥离切除病变，利用黏膜层或固有肌层隔离消化管腔与人体的其他腔隙，避免气体和消化液进入其他腔隙，保证人体结构的完整。
医院已经开展这项手术多年，积累了丰富的经验。该手术可用于黏膜层下疾病的治疗，如食管大面积或环周型早期癌及癌前病变经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离；还可以用于对固有肌层的治疗和对消化腔外疾病的诊断与治疗。
特约记者：邓永红李长鑫
主编李旭
监制季亚楠
总监朱汉东
