原创李惠丽医学界儿科频道收录于合集#儿科病例61个
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经胃管向食道内注入稀释后的亚甲蓝，可见亚甲蓝经上述缝隙渗入气管……
在临床上我们经常会遇到一些因看起来很小的问题就被父母带来就诊的患儿，但小问题往往是疾病的早期或最初的表现，作为医生不可忽视也不可放松警惕。
下面笔者为大家分享一例看似“简单”的因咳嗽3天入院的病例，和各位同仁一起学习探讨。
病例分享
患儿，女性，1月22天，因“咳嗽3天”入院。
现病史：患儿于入院3天前无明显诱因出现阵发性2-3声干咳，多为吃奶后咳嗽，平素均有吐奶，无发热、抽搐，无鼻塞、流涕，无吐沫，无气促及喘息，遂来我院就诊，门诊拟“支气管肺炎？心脏病？”收住院。
自发病以来，患儿无腹泻，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑，无咯血、盗汗、午后潮热，无颜面苍白、大汗淋漓，无精神萎靡、烦躁不安，睡眠欠佳，精神疲倦，平素吃奶差，体重不增，每顿吃奶量约15ml-30ml/次，大便正常，入院当天小便量较平时减少。
个人史：第3胎第3产，孕周：37+5周，为双胎之大，顺产；无窒息、抢救、黄疸；出生体重2.3kg，身长48cm；婴儿期喂养方式：混合喂养（出生至今）。添加辅食时间：维生素A+D0.5月。现在喂养：母乳、奶粉。双胎之小喂养情况良好，体重增长正常。
查体：T：37.4℃，P：次/分，R：36次/分，WT：2.6kg＜-3SD，神志清，精神疲倦，全身皮肤可见大理石样花斑纹，皮下脂肪菲薄，皮肤弹性松弛，浅表淋巴结未触及肿大。
无鼻翼扇动，口周无发绀，咽无充血，颈软，无抵抗。三凹征阴性，双肺呼吸音粗，对称，双肺可闻及痰鸣音、粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区可闻及3/6级吹风样杂音。腹平软，未及明显包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。肢端暖，未见大理石样花纹，毛细血管充盈时间（CRT）＜2秒。神经系统查体未见异常。
辅助检查：外院心脏彩超示房水平分流：考虑卵圆孔未闭，三尖瓣少许返流。
入院诊断：1.支气管肺炎；2.卵圆孔未闭；3.重度蛋白质-能量营养不良。
实验室检查
入院后我们给宝宝复查了心脏彩超示：1.室间隔缺损（膜周部）；2.卵圆孔未闭，未排除小房间隔缺损；3.左室收缩功能正常。
彩超报告
血常规：白细胞计数12.3（/L），血小板计数（/L），中性粒细胞百分比27.8（%），血红蛋白98（g/L），淋巴细胞百分比60.1（%），超敏C反应蛋白1.60（mg/L）。
降钙素原0.14（ng/L）。
胸片：符合支气管肺炎改变。
治疗前
患儿入院后，血氧饱和度波动在91%左右，吸气性三凹征呈阳性，同时存在呼吸困难症状。
于是马上给宝进行低流量吸氧，予头孢曲松抗感染1周，但抗感染效果欠佳，不能脱氧，肺部啰音也无改变。后更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠进行抗感染治疗。
经处理，患儿呼吸困难好转，能脱氧，但肺部啰音无改善，吃奶时还是容易呛奶。
是奶嘴不合适吗？
但给宝宝更换了小号奶嘴后，呛奶仍无改善。
与此同时胸片复查的结果出来了，原支气管肺炎治疗后复查较前对比：右上肺野病灶有吸收好转，左下肺野病灶较前有所进展。
治疗后
肺炎是有好转了，那呛奶、咳嗽到底是什么原因导致的呢？
追问病史，患儿出生至今每次进食后均有咳嗽，更换奶嘴后无改善。考虑宝宝有心脏畸形，不排除食管气管瘘所致，于是安排了支气管镜检查。
果然，气管镜所见：气管黏膜充血水肿，C型软骨，管腔内少量分泌物集聚，予吸引清除。隆突上约1cm处膜部可见一纵行缝隙，长约3mm，有粘稠分泌物溢出。留置胃管至相应位置，经胃管向食道内注入稀释后的亚甲蓝，可见亚甲蓝经上述缝隙渗入气管。
确诊食管气管瘘。
给患儿家属看了气管镜图像后，家属尝试用自己的方式理解：“医生，是说我宝宝的食管上开了条缝，还连到气管上去了吗？”
我给出了肯定答复，并与家属进行沟通经其同意后，我们将患儿转去了外科进行手术治疗。
先天性食道闭锁及气管食管瘘
先天性食道闭锁及气管食管瘘简称食管闭锁-气管瘘，是一种严重的先天性发育畸形。发病率为1/（-）个活产新生儿，早产未成熟儿多见。
半数病例伴有其他畸形，其中25%是危及生命或需急诊手术的，如肛门闭锁、肠旋转不良、肠闭锁等。先天性心脏病是最常见的合并畸形。
▌病因
病因尚不明确。可能与炎症、血管发育不良或遗传因素有关。胚胎期原始前肠在发育过程中，贯通和分隔发生障碍，就可形成食管闭锁和食管气管瘘。可分为五种病理类型：
▌临床表现
典型表现为出生后即流涎，带泡沫的唾液从口腔、鼻孔溢出。如进行喂水或奶，在吸吮一、二口后即引起呛咳，随即奶汁从口鼻溢出，同时出现呼吸窘迫和发绀。每次试行喂奶，均发生同样症状。
▌体格检查
腹部显著膨隆，叩诊呈鼓音，但在第Ⅰ型和Ⅱ型中小儿不能吞咽气体，气管与远端食管之间又无交通，因此胃肠道内无气，腹部即呈平坦瘪塌状。
诊断
1.产前B超检查胃泡消失并伴羊水过多。
2.出生后新生儿第一次喂食时发生呕吐、气哽、咳嗽、发绀等症状，应立即想到食管闭锁可能。
3.X线摄片导管插入达盲端后，注入1ml空气立即摄片，可清楚显示闭锁的食管盲端和部位。第Ⅴ型确诊需采用纤维支气管镜和食管造影。
4.CT三维重建。
治疗与预后
治疗方式为：手术治疗。
而出生体重低、严重心脏畸形、多发畸形是影响预后的重要因素。
总结：
由此病例可见认真询问病史的重要性，每一个细节都不容忽视。
患儿出生至今每次进食均出现咳嗽，经抗感染治疗效果不好，结合存在心脏畸形应考虑气管食管瘘这个疾病。
参考文献：
[1]诸福棠实用儿科学第8版
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：李惠丽
责任编辑：向宇
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原标题：《以为宝宝只是呛奶，直到医生说是食管上开了条缝……》