事情就发生在前些日子，泉州惠安一位79岁吴姓老爷子，因为反复中上腹部闷痛2月余，查胃镜发现是“胃贲门浅层粘膜糜烂，部分腺上皮为高级别上皮内瘤变”，老爷子的儿女们医院胃肠外科的李新宇主任之后才知道，原来胃贲门高级别上皮内瘤变是胃癌的一种癌前病变，也被称作“重度不典型增生”，是胃贲门区临床分期为“cT1NxM0”的原位癌。胃镜一个定性的检查手段，现在只是明确知道了可能是早期胃癌，虽然增强CT扫描可以大概评估临床分期，但是具体分期是早是晚，只有手术把肿瘤和周围的淋巴结切除下来做病理检查，才能够明确。
一听到需要手术治疗，儿女们都开始纠结起来。老爷子现在活到了79岁高龄已经很不容易了，况且平时他的身体情况也不是很好，10年前就患上“高血压、糖尿病、甲亢”等疾病。这下一听说的要做手术，儿女们都怕老爷子身体承受不了手术的打击。另外，也怕把胃切掉以后，老爷子吃饭会不舒服，没有生活质量。
经过好几天的思考，最后吴老爷子一家人决定来住院做手术。住院后，老爷子又被查出来“房颤、慢性心力衰竭、丙型肝炎、慢性肾小球肾炎和肾功能不全”等一大堆基础病，大大增加了麻醉和手术的风险。
医院有一支临床经验丰富的多学科专家组协助诊疗团队（MDT团队），李新宇主任把吴姓老爷子的病史详细地整理了出来，邀请MDT团队成员们，包括感染科刘江福主任、肾内科施子诺主任、心血管内科郭浪滔主任、老年科郭树龙主任以及麻醉科江长城主任等专家进行会诊，共同评估麻醉和手术的风险，并协助诊治老爷子的心力衰竭和肾功能不全、高血压和血糖病，经过MDT多学科专家组协助诊疗团队将近半个月的一致努力，吴老爷子终于可以耐受麻醉和手术了。
就在吴老爷子接受MDT多学科专家组协助诊疗团队精心诊疗的这短短不到半个月的围手术期时间里，医院胃肠外科2区李新宇主任医疗团队多次讨论了吴老爷子的手术方案和围手术期的治疗措施，并将备选的手术方案细心地讲给吴老爷子家人们听。
第一，通过胃镜下将胃贲门早癌切除，包括内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。
根据第5版日本《胃癌治疗指南》，内镜下切除术的绝对适应证为：直径≤2cm、分化型、未合并溃疡的黏膜内癌（cT1a）。通过胃镜就把胃贲门早癌切除，可以避免切胃大手术的风险和痛苦。
然而，吴大爷的贲门癌虽然是属于黏膜内癌（cT1a），但属于溃疡型的黏膜内癌，没有内镜切除的指征，因为溃疡型的黏膜内癌在内镜下很可能会切不干净，只能选择进行手术切除。
第二，实施根治性胃切除手术治疗。
胃贲门癌，即胃上部癌，临床上也称“食管胃结合部腺癌（AEG）”。根据《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（年版）》的Siewert分型，吴老爷子的食管胃结合部腺癌为SiewertII型的AEG。
通过胃镜检查，我们知道了肿瘤病灶侵犯食管下段比较少，可以选择经腹腔径路实施手术，避免了胸腹联合径路实施手术的风险和创伤。
我们常规选用腹腔镜微创手术。
（1）早期胃上部癌的切除范围与术式选择
早期胃上部癌的切除范围取决于病灶的部位和大小。第5版日本《胃癌治疗指南》指出，早期胃上部癌，若体积相对较小，完整切除后可保留1/2以上的胃，可行近端胃切除术，否则应施行全胃切除术。
第5版日本《胃癌治疗指南》已将腹腔镜近端胃切除术纳入早期胃上部癌的常规选择。腹腔镜手术治疗早期胃癌的术中、术后并发症及近、远期肿瘤学疗效与传统开腹手术差异无统计学意义，且具有术中视野更为清晰、创伤较小、术后恢复更快等优势。
（2）早期胃上部癌实行腹腔镜近端胃切除手术消化道重建方式的选择
传统的食管残胃吻合术简单易行，安全可靠，但术后易出现反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症。为改善病人术后生活质量，在传统术式的基础上，演化出了食管-管状残胃吻合术、双通道法、双肌瓣法等多种抗反流吻合方式。在保证肿瘤根治性及手术安全性的前提下，应综合考虑术式的抗反流效果及技术的可行性，合理地选择消化道重建方式。
食管管状胃吻合术式抗反流的机制可能为：通过对残胃的裁剪，可有效缩小胃黏膜的面积，减少胃酸及胃泌素的分泌，从而减轻反流症状；食管管状胃吻合因其物理特征，延长了反流距离，避免胆汁反流直接刺激食管；吻合口张力过高易导致胃食管反流、吻合口狭窄及吻合口瘘等并发症，食管管状胃吻合可降低吻合口张力，确保手术的安全性。但该术式亦存在不足之处，主要体现在：对于残胃过多的切割缝合导致胃壁切缘延长，增加了术后出血的风险；手术过程中对胃周血管处理不慎，易导致管状胃血供及静脉回流受损。
近端胃切除术后双通道吻合的术式保留了部分消化功能，且具有良好的抗反流效果，也改善了病人术后营养状态。优点包括：将部分空肠间置于食管与残胃之间，延长了反流路径；若出现术后胃瘫，食物可经空肠途径排空，且减轻了食物对残胃的刺激，减少胃酸分泌，从而减轻反流症状；对十二指肠的保留有利于维生素B12的吸收，改善贫血症状。但该术式吻合口较多，因此手术难度较高，术后发生吻合口狭窄、吻合口瘘的风险亦随之增加。
双肌瓣法的术式具有显著的抗反流作用。其抗反流的机制可能是：通过肌瓣对食管残胃吻合口的包埋，增加食管下端局部压力，起到类似人工贲门的单向活瓣作用，控制反流的发生。难点主要在于肌瓣游离过程中对其血供的保护，以及包埋过程中对肌瓣压力的控制，避免术后吻合口狭窄的发生。
根据吴老爷子肿瘤的位置，临床分期、麻醉和手术的耐受能力等综合情况，经过李新宇主任医疗团队、MDT诊疗团队和患者家属的充分讨论和沟通后，最终选择了最适合吴老爷子目前病情的“近端胃根治性切除+食管管状胃吻合术”。这样，不仅可以达到肿瘤根治性切除的效果，也使手术简单化，缩短手术时间，减小麻醉和手术的风险，而且也保留了肠道的正常生理解剖结构，达到抗返流效果，极大提高患者的手术后生活质量。
一切都按计划进行，手术顺利完成，手术后病理检查结果如果是胃贲门早癌的话，经过根治性手术切除后，可以不需要做手术后的辅助化疗。手术后吴老爷子住了12天，顺利出院。
最终近端胃根治性切除+食管管状胃吻合手术后的病理结果出来了，是贲门中分化腺癌，癌组织侵犯到粘膜肌层，清扫出了22个淋巴结，全部未出现转移。病理分期竟然跟手术前预估的分期是一样的，确实是T1aN0M0，I期的贲门早癌!
李新宇主任回忆说：“其实，在临床工作中，每一位外科医生肯定会碰到许多像吴老爷子这样特殊的病人，我们作为医生，在诊疗过程中，所做的每一个决定，一定是为了能让病人顺顺利利地康复出院，并且能够正常的去生活。”
李新宇，副主任医师，医院胃外科及减重代谢外科团队负责人，毕业于上海医科大学。英国BSUH消化道诊疗中心访问学者。中华结直肠癌MDT联盟泉州分会主任委员。中国腹腔镜微创胃肠手术讲师团（CATP）讲师；国际减重代谢外科联盟（IFSO）会员；医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会委员；福建省海医会减重代谢分会常务理事；福建省医学会肠外肠内营养分会委员；福建省抗癌协会大肠癌专委会委员；“生命之钥”项目指定医生；宁夏吴忠市“柔性引进”高端人才；医院特聘专家。年上海仁济“微创肠鸣”全国手术视频大赛第一名；上海陆家嘴“东方琅琊榜”全国手术视频大赛总决赛特等奖。
李新宇主任门诊预约：
每周五上午，医院东街院区，门诊楼二层，胃肠外科及减重代谢外科专家门诊。
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