权威解读，干货满满～时隔6年，中华医学会消化病学分会于年10月在最新一期《中华消化杂志》上重磅发布了《年中国胃食管反流病专家共识》。在年10月1日的中华医学会第二十次全国消化系统病学术会议上，医院肖英莲教授就该共识进行了介绍，重点解读其更新的内容及要点。共28条共识意见，其中12条为更新或首次提出的内容。胃食管反流病的症状共识意见1：烧心和反流是胃食管反流病（GERD）的典型症状。烧心指胸骨后烧灼感。反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。共识意见2：胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状。共识意见：胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估。胃食管反流病的诊断共识意见4：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD，相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具（首次提出）。根据现有研究，烧心和反流在GERD中诊断具有一定价值，烧心症状预测病理性反流的灵敏度为8%，特异度为89%，根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD。一项全球多中心队列研究，纳入了08例有上消化道症状的患者，通过内镜检查及食管反流监测诊断是否为GERD，并填写相关反流问卷，通过分析发现，反流性疾病问卷量表（RDQ）诊断GERD的灵敏度为62%，特异度为67%；胃食管反流病问卷量表（GerdQ）诊断GERD的灵敏度为65%，特异度为71%。GERD的诊断问卷作为一种简便、快捷的方法，可作为诊断GERD的辅助工具。共识意见5：质子泵抑制剂试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法。新型抑酸药——钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的抑酸作用不亚于传统的质子泵抑制剂（PPI），也可以尝试用于GERD诊断性试验，但目前尚缺乏相关证据，需进一步研究证实其在GERD诊断中的价值。共识意见6：建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤，诊断反流性食管炎、反流性狭窄和巴雷特食管。共识意见7：食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确诊断。单纯食管pH监测可检测酸反流，食管阻抗-pH监测可同时检测酸反流和非酸反流。共识意见8：食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态，并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段。胃食管反流病的治疗共识意见9：调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段，包括减肥、戒烟、抬高床头。共识意见10：PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为4-8周（更新）。PPI是我国治疗GERD的常用药物，P-CAB是新问世的一类抑酸剂，代表药物有伏诺拉生，具有起效快、抑酸持久等优点。多项临床研究显示P-CAB在促进食管炎黏膜愈合和缓解反流症状等方面的疗效不亚于PPI，对于重度食管炎患者，伏诺拉生的疗效甚至优于PPI，为GERD的治疗提供了新的选择。共识意见11：维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的非糜烂性胃食管反流病（NERD）和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）患者可采用按需治疗，PPI或P-CAB为首选药物（更新）。共识意见12：PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级为C和D级）患者通常需要长期维持治。共识意见1：注意长期抑酸治疗可能发生的不良反应，以及药物间相互作用。共识意见14：抗酸剂可快速缓解反流症状（首次提出）。抗酸剂是指可快速中和胃酸的制剂，快速缓解反流症状，用于GERD的对症治疗，临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂可快速改善患者反流、烧心症状。一项例患者的随机双盲试验，比较了服用铝碳酸镁、H2受体拮抗剂和安慰剂后，各时间点烧心症状指数，发现服用铝碳酸镁10分钟后，烧心指数相比其余两组出现明显下降，并且服药后小时的效果仍然优于其他两组。共识意见15：促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效（首次提出）。我国一篇纳入14项随机对照试验的Meta分析显示，促动力药联合PPI在症状缓解方面比单用PPI有效，但两组间黏膜愈合率并无显著差异，因此，此次的专家共识只强调了促动力药联合抑酸药物对缓解GERD症状的疗效。共识意见16：内镜下射频消融术可改善GERD患者症状（首次提出）。国内外临床试验显示射频治疗在短期内能改善GERD患者的各项临床观察指标，包括降低食管酸暴露时间，改善生活质量评分，改善烧心症状等。GERD的内镜治疗还有经口无切口胃底折叠术（TIF）、抗反流黏膜切除术（ARMS）等，已有部分小样本临床试验显示对GERD具有一定疗效，但无法形成共识意见，仍有待更多更充分的证据。共识意见17：胃底折叠术对GERD患者疗效明确（首次提出）。目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式，腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。临床研究表明胃底折叠术5-10年的效果确切，可使患者酸反流减少，食管下括约肌压力增加，症状缓解，部分患者可减少PPI用量。其他手术方式，如磁环括约肌增强术（MSA）等，目前相关临床研究和长期随访研究还不多，有待更多医学证据。胃食管反流病的食管外症状共识意见18：GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行抑酸治疗试验。一项纳入了8篇随机对照试验的Meta分析结果显示，PPI治疗GERD相关慢性喉炎的疗效略优于安慰剂，但未达到统计学意义。也有文献怀疑存在咽喉反流的患者，并无充足证据证明试验性PPI治疗的效果优于安慰剂。尽管没有足够证据支持抑酸治疗试验对食管外症状患者的疗效，但其简便、无创，伴随典型反流症状的患者仍推荐进行抑酸治疗试验。共识意见19：对于抑酸治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因。胃食管反流病的并发症共识意见20：反流性食管炎尤其是重度食管炎（洛杉矶分级为C级和D级）患者，治疗后应定期随访（首次提出）。一项对例初诊内镜下未见巴雷特食管的反流性食管炎患者进行的队列研究发现，治疗前发现巴雷特食管的患者，在平均11周的PPI治疗后巴雷特食管的检出率为12%，对重度食管炎患者治疗后复查内镜的目的，一方面是判断食管炎是否愈合，另一方面是除外巴雷特食管。共识意见21：巴雷特食管是GERD的并发症，诊断需要依赖内镜和病理检查。共识意见22：对于存在异型增生的巴雷特食管患者，应积极进行随访、内镜或手术治疗（首次提出）。巴雷特食管有发展为食管腺癌的风险，有Meta分析显示，无异型增生、低级别异型增生和高级别异型增生的巴雷特食管进展为食管腺癌的年发病率分别为0.%、0.54%和6.58%。随访有助于早期发现异型增生和早期癌。共识意见2：合并食管狭窄的患者经扩张后需抑酸维持治疗，以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张的需要。难治性胃食管反流病的管理共识意见24：难治性GERD指双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者。共识意见25：引起难治性GERD的原因很多，处理首先需检查患者的服药依从性，优化PPI的使用或更换P-CAB（更新）。
导致难治性GERD的原因很多。未纠正不良生活方式、不遵医嘱服药、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素可能是症状缓解不佳的原因。食管阻抗-pH监测有助于分析PPI治疗效果不佳的原因，并根据检测结果，调整治疗策略。如无条件进行上述检查时，可根据经验更换PPI种类，或换用P-CAB。一项纳入94例难治性GERD患者的横断面研究显示，P-CAB初始治疗和维持治疗均可显著改善难治性GERD患者的烧心症状，因此，推荐难治性GERD患者更换P-CAB治疗。
共识意见26：难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率测压和食管阻抗-pH监测等检查（更新）。内镜检查和活组织检查有助于排除其他食管和胃的疾病，食管高分辨率测压可以明确食管动力性疾病，食管阻抗-pH监测可以监测到包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件，有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感。共识意见27：药物治疗失败的难治性GERD，经全面、细致的检查除外其他病因，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗（首次提出）。对于难治性GERD，研究表明，经检测证实存在反流证据者，行抗反流手术治疗的疗效优于药物治疗。一项随机对照试验纳入了78例经内镜检查和食管活组织检查、食管测压、食管阻抗-pH监测等确认存在反流证据的难治性GERD患者，并将其随机分为胃底折叠术组、药物治疗组，分析发现，难治性GERD患者外科手术疗效优于药物治疗。共识意见28：合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时，剂量可以加倍。
小结
版共识在版的基础上，延续了症状及传统诊断方法部分，对新的诊断及评价方法进行了阐述；由于新的抑酸药物P-CAB问世，为GERD的治疗提供了新选择；近年来国内抗反流的内镜手术及外科手术逐渐增加；难治性GERD和食管外症状仍是临床面临的难题，针对这些患者需进一步详细检查及评估，拟定个体化治疗策略。本文审核
陈鑫教授
博士，主任医师，博士研究生导医院消化科副主任中华医学会消化内镜学分会青年委员天津市医学会消化内镜学会常委兼秘书中国中西医结合内镜协会GERD学组委员兼秘书中国医师协会消化医师分会委员世界华人医师协会委员中国医药教育协会消化内镜学分会委员天津市消化质控中心秘书
本文首发：医学界消化肝病频道
本文整理：CGC报道组圆圆
责任编辑：Mary
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