要点
1.城乡医保的困难：十亿国人门诊基本不能报销
2.原因之一：中药西药重叠使用推高药费
3.机遇：同仁堂开启中医药为主的大健康事业
4.解决方案：看病报销在医保，自费调养在同仁堂
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城乡医保的困难：
十亿国人门诊药费基本不能报销
我国的医保经费是十分紧张的，药品的价格是用药的重要考量。年，参加职工医保3.29亿人，参加城乡居民医保（农民+城市中无业人员）10.24亿人。城乡居民医保门诊医药费年报销限额很低，低的只有几十元。例如河北邯郸市规定普通门诊年度最高支付限额为每人每年75元，超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。这样低的年最高支付限额，医院门诊通常所付的每次几百元的医药费。可以说，在这些低限额的地区，居民基本报销不了门诊医药费。而住院费用实际报销比例也不高，全国平均59.7%。城乡居民医保基金年收入亿元，平均每年每人账面交多元。可是实际个人只交多元（各省不等，福州市城乡居民年个人交费元），占基金收入的1/4。基金收入的3/4，亿左右是由地方*府补助的。
对参加城乡居民医保的十亿人来说，虽然参加了医保，确仍然要自费负担基本的门诊药费和一半的住院医药费。比起过去的缺医少药的赤脚医生时代来说，这已经是飞越的发展了。但是，这医疗花费对他们来说，仍然是很大的经济负担。他们收入很少，每个月只有一千元至两千元。实际上，我国有六亿人每月收入仅一千元左右。他们每次看病要花几百元的门诊费和（或）数千元的住院费，这大致相当于他们一个月或几个月的收入。如何使我国70%的国人能在医保报销大部分门诊医药费，进而提高报销住院医药费的比例，从而能更充分的享受改革开放的成果，是我们每个中国人心中挂念的大事。
2原因之一：
中药西药重叠使用推高药费
中药西药重叠使用，而不是发挥中药和西药各自优势，导致推高药费。这是城乡居民医保经费紧张不能支持门诊大部分药费报销的一个重要原因。下面我们讨论一个有关中西药结合治疗的经济效益的事例。下图表明，对于患者的反流性食管炎，医院分别开了中药处方（饮片）和西药处方（雷贝拉唑钠肠溶胶囊）。该胶囊应该是特效药，主治伴有临床症状的侵蚀性或溃疡性的胃-食管反流征（GERD）。中药饮片方剂的疗效没有循证医学的证据，属于临床价值不确切的药。即使方剂有用，在正常情况下，也只用一种药就够了，或用中药，或用西药。两种药同时用，能提高疗效吗？没有证据。看不出来如何发挥了中药和西药各自优势，有重叠用药的嫌疑，肯定增加了副作用，增加了总药费。这里7天的西药费是62元，中药费是元。从这一事例来看，治疗同样的疾病，中药费是西药费的3倍多。如果只用西药，总药费减少80%左右。
医院（医院）处方实例最近“国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见”和国家医疗保障局近期发布的“基本医疗保险用药管理暂行办法”指出，目前医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻。要管好“看病钱”、“救命钱”,严守基金安全红线，要公平公正。提出用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应的策略，要充分发挥中药和西药各自优势。规定以下药品不纳入可报销药品的《药品目录》：主要起滋补作用的药品；保健药品；酒制剂、茶制剂，各类果味制剂。规定以下药品可以调出《药品目录》：在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；临床价值不确切，可以被更好的药品替代。
中西药重叠使用，显然降低了基金使用效率。为什么会出现重叠使用中西药的现象呢？这是由于中医必须执行年国家中医药管理局发布的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。该标准明确规定中医诊断必须首选西医病名（例如急、慢性支气管炎，而不是肺热等中医名称），还规定了相应西医检查标准和主治西药和对应中医疗法。医院，新中医师通常是根据西医的检查结果确定病人疾病的西医病名，确定主治西药。然后再根据中西病名对照表确定相应的中医病名，从而确定相应中药处方。在中国医保报销的西药，通常是仿制药，其相应原研药在原产国是经过双盲检验的，疗效明显。我国的仿制药的疗效通常可达到原研药的70%以上。可是中医拿不出过硬的证据证实中药对由西医病名确认的疾病的疗效。例如天力士制药集团，于年将其制品“复方丹参滴丸”，作为治疗冠心病的新药，向美国FDA申报。20年之后，FDA发布信息说其第III期临床试验没被通过。曾经有多种中成药希望在美国上市，可是，直到现在，没有任何一例中成药在美国上市成功。我国自己通过的中成药，例如标明对新冠肺炎有疗效的“莲花清瘟胶囊”过不了欧洲和美国的海关。由于没有疗效的证据，所以如同张伯礼（工程院院士，天津中医大学校长）最近所说“一些中医药工作者自己也不相信中医药能治病、能治好病”。于是，对于根据西医检查方法确诊的急病、重病，以及器质性疾病，中医师通常采用西药为主中药为辅的治疗方案。出现中药与西药重叠用药的现象，也是因为在中国，无论中医师还是西医师，他们各自都有中药和西药的处方权。医院的创收，西医师在开出西医特效药的处方之后，还喜欢开中成药的处方。在很多情况下，对于患者疾病的治疗的疗效来说，中药不是必须的，加重医保的负担。这些不必要的药品，可能属于“价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品”。
确实，有些患者，希望医师又开西药处方，又开中医处方。他们认为，西药是治病的，中药是调养身体的。他们认为自己除某处局部不适需要治疗外，还需要全身调养。据说，中国南方某地，婴儿出生，就要喝参汤。很多人，过年送礼就送补药，西洋参、人参、鹿茸、冬虫夏草等。相信人体经常需要补养调理，可能是中华文化的一部分。他们相信中医医师开出的中药，一定会对身体有补养调理的作用。中医对人体的理解，例如阴盛阳衰，都是对整体的描述。对身体的滋补调理是中医的强项，而对确定疾病的治疗是西医的强项。西药治病，中药调理，不是正好“充分发挥中药和西药各自优势”吗？
但是，不行！
以调理身体为目的的处方不符合“基本医疗保险用药管理暂行办法”关于报销的规定。该暂行办法规定主要起滋补作用的药品；保健药品，以及临床价值不确切的药品都是需要调出或可以调出报销范围的药品。该暂行办法还规定医保报销需是“以疾病诊断或治疗为目的”。一些中药处方偏重身体的整体的滋补调理为目的，特定疾病治疗的目的不突出，临床价值不确切，似不适合“基本医疗保险用药管理暂行办法”对于可报销药品的要求。
现在看来，要彻底满足和执行“基本医疗保险用药管理暂行办法”等相关文件提出的下列要求：“要提高基金使用效率”、“充分发挥中药和西药各自优势”、“临床价值不确切，可以被更好的药品替代”的药品可以调出《药品目录》等，恐怕很多中药要移出基本医疗保险报销的《药品目录》。近年来上市的一万多种中成药的疗效就没有循证医学过硬的证据来证明其疗效，应该逐一进行双盲检测，通不过的中成药应该调出医保报销范围（涂传诒，）。如果能把疗效不显著而药费又明显偏高的重叠治疗的中药去除，总药费可以大大减少，配合我国的仿制药的疗效的提高和药费的降低，有可能让参加城乡居民医保的十亿国人报销大部分门诊医药费，加大住院费报销比例。例如，河北邯郸市城乡居民医保每年报销上限是75元，如果门诊疾病是反流性食管炎，7天的西药特效药费是62元，医保可全额支持一次门诊的全部药费。可是如果加上中药费，总药费是元，医保只能支持一次门诊药费的1/4.
问题是，如何让中西医各自的优势都发挥出来呢？中医的调理身体的长项如何传承？很多人对于滋补调理身体的需求如何满足？传统中医药在那里传承发展呢？3机遇：同仁堂开启以中医药为主的大健康事业
同仁堂零号店外景（北京大兴）
同仁堂知嘛健康打造的零号店（以下简称同仁堂零号店），代表着同仁堂知嘛健康由医药产业向大健康产业的升级，由传统走向新生，为传统中医药传承发展提供了良好的环境。同仁堂是拥有三百多年历史的中药老字号，在中国拥有着巨大的品牌影响力。现在，同仁堂要投身于中国的大健康产业。据说，中国亚健康人数占中国总人口70%。中国大健康产业潜力巨大，例如万通控股董事长冯仑就认为“（大健康）这股风比房地产大。下一个五年大概有20万亿。”因而把以治病为目的的传统中药店改为以保健为主的兼卖中药和餐饮的保健中心了。业内人士说“其实这两家（指朝阳店和大兴店）已经开设的门店赚不赚钱不重要，只要能起到引流效果，目的就达到了。”显然，这零号店开启了老字号专营中药店转型大健康之路。
大兴同仁堂零号店有平米的地面面积，有三层营业厅。其功能分区如下：第一层主要展示的是滋补养生产品及各类食品及饮料，有古膳厨房、茶饮坊、烘培区、咖啡区、红酒坊、TRT产品（既是同仁堂产品，包括化妆品，电器等）区
同仁堂零号店的厨房餐厅和咖啡厅上面三图中，最上方的图是西味厨房，制作适合中国人口味的健康米其林餐饮方案。中间图是樽养厨房，制作高端定制化养生食品，用精选西洋参、燕窝、石斛、海参等名贵滋补食材。最下方的图给出咖啡厅的照片。
下图显示了各种饮料的价目表。美式咖啡￥18，枸杞拿铁￥32.下图右侧，显示了同仁堂制作的面包和糕点。
同仁堂零号店制作的食品和饮品价目单（艾娃小姐姐拍摄）
第二层主要展示的是9大专科科室及12套健康解决方案，为不同用户提供针对性健康服务。分为体重管理、小儿推拿、睡眠调理、疼痛专科、经络调理、脊柱专科、量子降脂、心理调理、美体养颜、整合检测及12大亚健康一体化解决方案等专区。
同仁堂零号店第二层量子降脂和音乐催眠科目
第三层则是中医调剂台、化验室、煎药室、新视觉药房、中医诊室、九大体质解决方案、无人售药机、TED等专区。有15大科室包括：中医内科、中医妇科、中医男科、中医不孕不育、中医儿科、小儿推拿科、中医疼痛科、中医康复科、中医皮肤科、中医消化科、中医针灸科、中医脑病科、中医肿瘤科、睡眠与心理健康工作室、营养科共十五大科室。
同仁堂零号店三层九大体质解决方案零号店改变了老字号同仁堂专营中药的传统，投身以保健为主的大健康产业。这是中医药事业中的一件大事。由于同仁堂有年沉淀的影响力，这一事件将对中医药事业的发展产生深远影响。其重大影响之一，是引领中药药品转保健品服务之方向。有些价格昂贵又疗效不明显的中药和中成药，可能会移出医疗保险报销范围。但是，这些中药，作为保健品，还是受国人欢迎的。清朝教育家俞樾（－）在《医药说》中列举了许多古代文献，肯定了古代流传下来的丸、散、丹、膏类药物的成效。这些移出医疗保险报销范围的中药可以转为保健药，在同仁堂开办的保健中心（例如零号店）出售，供人们自费使用。传统中药没有消亡，而是通过保健品的经营方式继续传承，用以满足国人的需求和感受。
4解决方案：
看病报销在医保，自费调养在同仁堂
西医的强势是治病，中医与保健关系更密切。师天浩在”20万亿的大健康”文中指出“相比于西医在被动医疗上的强势，中医与大健康产业的关系更为密切”。该文的语境是，人得了疾病再去看，是被动医疗，没有病做保健是大健康。这句话可以这样理解，西医的强势是治病，中医与保健关系更密切。或者简单说，西医药治病，中医药保健。保健就是“治未病”，现在没有病，要预防将来的病。中国是治未病思想的发源地，早在年前的《黄帝内经》一书中就提出“上医治未病”。张功耀教授在6年就提出传统中医应“退出国家医疗体制，回归民间，使中医作为国家医疗体制的补充继续存在”（见张功耀教授，中南大学科学技术与社会发展研究所教授在6年提出的方案）。这一建议仍然有现实意义。向大健康扩展的同仁堂零号店为中医药的“继续存在”提供了绝好的空间和环境。我国八二年宪法规定，“发展现代医药和我国传统医药”，但是没有说，两者的医药费都要医保报销。同仁堂是央企。央企支持中医药，就是国家支持。为降低医保报销的药费，提高医保基金使用效率，偏贵的临床价值又不确切的中药可以退出国家医保体系，特别是退出城乡居民医保报销范围，加入央企同仁堂零号店和相关门店的营业范围。这样，参加城乡居民医疗保险的十亿国人，就有可能享受在医保报销大部分门诊医药费的待遇，也保持自费到同仁堂零号店看中医以调养滋补身体的自由，体现公平公正原则。
央企同仁堂零号店和相关门店将为传统中医药开辟一片新天地。中药对由西医病名确诊的疾病的疗效不确切，是可以理解的，甚至是正常的。但是，这使得中医药处于困境之中。西医药学掌握绝对话语权，中医药处于边缘化的地位，大医院中用西医药办法管理、评价中医药至今仍是主流，因而导致中医药人才的流失与西化，中医药发展的生态环境仍有待改善（张伯礼，）。在国内医馆中执业的中医药师的情况也不是很理想。中国中医医馆约有10万家，占有的市场只有亿元。已有约2万家传统医馆被淘汰出局，约1万家医馆收入下降，勉强维生。
投入到同仁堂推动的医院和中医医馆内中医师的机遇。同仁堂将会为中医药提供发展的空间和环境，发挥年的传统，维护中医药的传承。那些对以西医病名确诊的疾病疗效不明显的中药可改为保健药品在同仁堂出售。医院感觉没有主导地位、没有话语权、没有良好的发展环境的中医师，如西医化困难，可以到同仁堂零号店和相关门店去发展。零号店的核心能力探索成熟后，可以被快速复制。中医人才将会发现在同仁堂，他们掌握话语权，他们不是在边缘，而是在中心。在同仁堂零号店，以保健为主，只说调理阴阳不和等，不以治疗任何以西医病名确诊的病症为目的，因而不受“中医病证诊断疗效标准”管理。由于是自费，配方就不受报销范围的限制。其疗效标准，不需要循证医学证据，只要顾客相信就成。医保管不着，药监局也管不着，任何西医也管不着，可以发挥中医师个人的才能。例如，可以开发配制个性化养生汤服务。三个人一起吃饭，三碗汤配方不一样，由中医保健医生针对每个人的体质情况分别调制。顾客如有身体不适，或者想要滋补调理身体，都可以在同仁堂享受到传统中医的治疗和服务。
涂传诒
年9月10日
参考材料农村新农合只有住院才能报销吗？门诊能报销吗？三农交费查询-11-09