摘要：为便于放疗时查阅，现将食管癌放疗相关知识做一下总结。
☆一、食管的解剖
食管上接咽起于环状软骨，相当于第6颈椎下缘，止于胃的贲门相当于第11胸椎水平。成人的食管长度一般为25-30cm。表1食管分段的定义
食管部位
解剖边界
门齿距
颈段
下咽至胸骨切迹
15-20cm
胸上段
胸骨切迹至奇静脉
20-25cm
胸中段
奇静脉下界至下肺静脉下界
25-30cm
胸下段
下肺静脉下界至食管胃交界
30-40cm
食管胃交界癌
贲门近端5cm内侵及食管胃交界和下段食管
40-45cm
或
35-40cm
（SiewertIII,食管腺癌）
☆二、淋巴结转移
食管上2/3主要是向上引流进入食管旁、锁骨上及颈深淋巴结，主要收集颈段和上胸段食管的淋巴液；下1/3主要是向下引流进入贲门旁及胃左动脉旁淋巴结，主要收集胸下段食管或胸中段食管的淋巴液。多源性食管癌的发生率为10.8%。较早期食管癌既有较高比例的淋巴结转移。表2淋巴结转移率（有研究显示）
T分期
淋巴结转移率
T1b
35%
T2
45%-75%
T3
80%-85%
☆三、血行转移
食管癌放射治疗后因局部失败率高，生存时间短，因此远地转移在临床上发现比例低。殷蔚伯年报道例放射治疗食管癌，远地转移占4.5%。尸检发现内脏转移率为39%-57%。最常见的部位为肝（23%-57%），肺（18%-52%）。值得注意的是，尸检时食管癌肾上腺转移率占9%-12%。☆四、食管癌的诊断
◇早期食管癌的症状
表3早期食管癌的症状
症状
占比
吞咽食物哽噎感
51-63%
胸骨后不适或闷胀
食管内的异物感
20%
咽喉部干燥及紧缩感
30%
食物通过缓慢并有滞留感
◇CT检查与淋巴结
CT扫描显示正常食管壁的厚度一般为3-5cm。CT诊断颈部、胸腔、腹腔转移性淋巴结的准确率是61%-91%、敏感性是8%-75%、特异性是60%-90%。年有meta分析报道，当淋巴结短径＞1cm，CT的敏感性79%，特异性89%，假阳性率40%。年Schroder报告40例食管鳞癌术后共切除枚淋巴结，病理确诊淋巴结的转移率为10.8%，无癌转移淋巴结枚，其淋巴结平均大小为5.0±3.8mm；转移性淋巴结枚中，淋巴结的平均大小为6.7±4.2mm，说明无癌转移淋巴结和转移性淋巴结的平均大小存在明显差异。在无癌转移淋巴结中，有65.9%淋巴结≤5.0mm；而转移性淋巴结中有44.9%淋巴结≤5.0mm。该作者认为淋巴结的大小与是否为转移淋巴结的概率没有必然的联系。◇PET-CT检查与淋巴结
有报道，PET-CT确定淋巴结敏感性与特异性分别为93.9%和91.2%，阳性预测值73%，阴性预测值98.3%，准确性91.9%。☆五、分型
◇早期食管癌大体分型：
隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。
◇中晚期食管癌大体分型：
髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
☆六、分期
UICC/AJCC6版-N/M分期定义
食管区域淋巴结定义：
UICC/AJCC6版定义：从颈部到腹腔食管周围的淋巴结。
UICC/AJCC7版再定义：任何部位食管旁的淋巴结，从颈部到腹腔淋巴结。
M0：无远处转移
M1a：锁上（上段）或腹腔（下段）
M1b：其它远处转移﹝锁上（中段）或腹腔（中段）﹞。
UICC/AJCC7版-N/M分期定义
M0：无远处转移
M1：远处转移。
☆七、食管癌放疗
◇根治性放疗适应证：
一般情况好，病变比较短，食管病变处狭窄不明显（能进半流），无明显的外侵（如无明显的胸背疼痛，食管造影和/或CT显示无明显的穿孔迹象如侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官）。无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT检查未发现明显肿大的淋巴结），无严重的并发症。年龄大于70岁者，不建议行放化同步治疗。◇适形放疗、调强放疗靶区勾画
CTV：
有三种不同的CTV勾画方式与原则
△1.不做淋巴引流区的预防照射
GTV左右前后方向（四周）均外放0.6-0.8cm，外放后将解剖屏障包括在内时需做调整，在GTV上下方向各外放3-5cm。这类靶区比较适合于病变早期没有远离原发灶的淋巴结转移，或是高龄、体弱、有心肺疾患、严重糖尿病等合并症的食管癌患者。△2.相应淋巴引流区域的预防照射，包括淋巴结转移率较高的区域，如：
上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、1区、2区、4区、7区的淋巴引流区。
中段：食管气管沟、食管旁、1区、2区、4区、7区、8区的淋巴引流区。
下段：食管旁、4区、7区、8区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。
这类靶区勾画方式比较适合于病期早、有根治性目的的食管癌患者或计划性术前放疗/放化疗的患者。
预防区域建议剂量50Gy，原发灶建议60-64Gy。
△3.原发灶+转移淋巴区域的照射
GTV和GTVnd（已有肯定的淋巴结转移），并在此基础上左右前后方向（四周）均外放0.6-0.8cm，外放后将解剖屏障包括在内时需做调整。在GTV上下方向各外放3-5cm和（或）GTVnd上下外放1.0-1.5cm。PTV：在CTV基础上外放0.5cm，颈段食管癌外放0.3cm。放疗剂量与分割方式
△1.放疗剂量：目前国内常规剂量认为应在60Gy、30次、6周。
但NCCN指南推荐的剂量为50.4Gy（1.8Gy/次共28次），同步化疗。
△1.1单一放疗：95%PTV60-64Gy/30-33次（2Gy/次）。
△1.2放化同步剂量：95%PTV50.4-60Gy/28-33次（1.8Gy/次）。
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗，如患者KS≥70分，年龄≤68岁，至少能进半流质饮食，体重下降不明显，放疗靶区不大，双肺V20≤28%，没有严重心肺疾患、严重糖尿病、严重高血压患者。
建议同步放化疗的化疗方案：
△①紫素+PDD；②PDD+5-FU，21天或28天的周期方案，放疗期间为2个周期或每周1次，放疗期间共5-6次的周方案。
△正常组织限量：
△①肺平均剂量≤15-17Gy，两肺V20≤30%，两肺V30≤20%。同步放化疗V20≤28%。
△②脊髓剂量：平均剂量9-21Gy，和0体积剂量≤45Gy/6周。
△③心脏：V40≤40-50%。
△④术后胸胃：V40≤40-50%（不能有高剂量点）
参考文献：李晔雄主编第5版《肿瘤放射治疗学》
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