食管癌（Esophaguscancer,EC）的预后与疾病分期密切相关，早期食管癌以手术治疗为主，预后相对较好。但由于早期食管癌临床症状隐匿，多数患者发现时已是中晚期，病变较为广泛，失去根治性手术切除的机会，针对此类无法手术的晚期和局部晚期不可切除食管癌患者，同步放化疗已成为晚期和局部晚期不可切除食管癌的标准治疗方案。而在以放疗为主的局部晚期食管癌多学科治疗中，可能导致多种潜在的重要的并发症，包括心肺不良反应、术后并发症和同步放化疗的晚期*性反应等。尽管三维适形放疗（3DCRT）是EC标准放疗技术，而新技术的发展方向总是致力于尽量减少周围正常组织的暴露。近来临床数据表明，调强适形放疗（Intensity-modulatedRT，IMRT）相比于3DCRT，能明显减轻危及器官及正常组织的受照剂量，从而大幅减轻放疗*性。因此，IMRT目前已成为大多数肿瘤诊疗中心的首选放疗技术。
然而，不管是3DCRT也好，IMRT也罢，二者均基于光子放射源的放疗技术，而当前新兴的质子治疗（PBT）采用将质子加速提高能量而形成的质子线，借助Bragg峰的物理特性，对每位患者癌症病灶的位置和大小精确定位。因此，质子治疗利用了重粒子固有的物理特性，与3D-CRT和IMRT相比，PBT具有更好的心肺剂量、更低的*性术后并发症甚至生存结局。是目前新兴的一种更先进的技术。然而，与光子放疗相比，质子治疗成本昂贵，迄今为止的证据水平仍不高。
（图1.论文首页）
JClinOncol发表了一项ⅡB期随机临床试验的结果，题为：RandomizedPhaseIIBTrialofProtonBeamTherapyVersusIntensity-ModulatedRadiationTherapyforLocallyAdvancedEsophagealCancer，旨在比较PBT和IMRT在局部晚期食管癌放疗中的安全性和有效性。
以下是关于这篇论文的解读：
1.方法
本研究为ⅡB期开放性随机临床试验，共入组Ⅰ～Ⅲ期不可切除或潜在可切除颈/胸段食管鳞癌或腺癌、食管胃交界部癌、贲门癌患者例。将患者随机分配至PBT或IMRT（50.4Gy/28F），按组织学分型、可切除性、诱导化疗方案以及临床分期进行分层（见图2）。
（图2.研究方案流程图）
入组前除常规检查外，均接受PET-CT及经食道超声（EUS）检查；放疗剂量均为50.4Gy/28F，光子放疗采用调强适形放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT），采用锥形束CT行图像配准；质子为散射束（PSPT）或笔形束调强放疗（IMPT），电子射野影像系统（EPID）骨性配准；同步化疗方案为5-FU类、紫杉类、铂类药物的联合；放化疗后4～6周行PET-CT及EUS评价；对于可切除者放化疗后8～10周后行手术；
（图3.光子IMRT和PBT计划等剂量曲线分布图）
主要临床终点观察指标总体*性负担（TTB）和无进展生存（PFS）；其他包括生活质量（QoL）；疼痛评分（VAS）；总生存（OS）；放疗对免疫系统的抑制作用（淋巴细胞计数）；TTB是由11种不同的不良事件（AE）组成的综合评分，包括手术患者的常见*性以及术后并发症，用于评估治疗后1年内发生的不良事件严重程度。该试验采用Bayesian组序贯设计的统计方法，分别在完成预期入组的33%、50%和67%时预设了3次期中分析。
2.结果
1）试验实践概况
该试验从年4月开始，于年3月终止并进行分析，正好在计划的67%时的中期分析之前。共有例患者接受随机（72例IMRT，73例PBT），其中例患者可评价（61例IMRT，46PBT）（图2）。80%PBT患者接受PSPT质子放疗；化疗方案：55%患者接受氟尿嘧啶、卡培他滨、紫杉醇，22%患者接受卡培他滨、紫杉醇，19%患者接受氟尿嘧啶、奥沙利铂；30例IMRT患者及21例PBT患者同步放化疗后行手术治疗（图2）。
2）TTB比较
（图4.IMRT及PBT组患者的TTB比较）
治疗*性方面，后期光子放疗组的TTB为PBT的2.3倍；行手术的患者，术后并发症（POC）光子组为PBT组的7.6倍（图4）；具体*性方面，PBT组患者显著改善了心肺副反应发生率（房颤、放射性肺炎、ARDS等）；IMRT组完成CRT的患者，有出现3例5级*性。生活质量及疼痛评分，各项指标两组均无差异（图4）。
3）PFS、OS比较
两组3年PFS率和OS率均无差异（光子放疗对比PBT的3年PFS率为44.5%对比44.5%；3年OS率为50.8%对比51.2%，P＞0.05）；中位PFS期在光子组为18.1月对比PBT组的28.5月，P=0.70；中位OS期在光子组为73.6月对比PBT组的42.1月，P=0.60（图5）。
（图5.IMRT及PBT组患者的PFS、OS比较）
4）放化疗期间淋巴细胞变化及不同时间4级淋巴细胞减少发生率比较
同步放化疗期间，两组淋巴细胞计数均明显减少，但PBT组4级以上淋巴细胞减少低于光子组，详见图5。
（图6.光子及PBT淋巴细胞变化及减少发生率比较）
3.结论
综上，研究者得出结论：对于局部晚期食管癌患者，相较于IMRT，PBT产生更低的*性和更少的术后并发症，降低了不良反应的风险和严重程度，同时维持了相似的PFS。即TTB更低，PFS相近。
本研究由MD安德森癌症中心的StevinLin教授领导，证实了质子放射治疗能降低*性和术后并发症，是全球首项支持PBT在肿瘤放疗中应用的前瞻性RCT研究。
原文出处：（更多详细内容，请参考原文）
LinSHetal.,RandomizedPhaseIIBTrialofProtonBeamTherapyVersusIntensity-ModulatedRadiationTherapyforLocallyAdvancedEsophagealCancer.JClinOncol,38(14):-.
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