食管癌在中国和全世界都是高发的恶性肿瘤之一，传统治疗手段对食管癌的总体疗效不尽如人意。近年来，放疗与免疫治疗在局部晚期和晚期食管癌中不断取得突破。在CSCO年会的食管癌专场上，中医院的王鑫教授总结分析了食管癌放疗与免疫治疗新进展。
食管鳞癌通常PD-L1高表达，并且预后较差。对于局部晚期食管癌患者，目前主要的治疗模式包括：同步放化疗+免疫巩固、同步放化疗联合免疫+免疫巩固，以及新辅助同步放化疗+术后免疫巩固。对于晚期食管癌患者，免疫+（寡）转移灶放疗也是研究热点。局部晚期食管癌：同步放化疗+免疫巩固
同步放化疗联合免疫巩固就是所谓的PACIFIC模式。年ASCO会议报道了一项同步放化疗后序贯阿替利珠单抗巩固治疗局部晚期食管鳞癌的临床研究，该研究目前尚未取得阳性结果。局部晚期食管癌：同步放化疗联合免疫+免疫巩固
众多药企已经开展了同步放化疗联合免疫+免疫巩固治疗局部晚期食管癌的临床研究。美国放射肿瘤学年会（ASTRO）上，医院率先报道了第一个放疗联合卡瑞利珠单抗治疗不可耐受同期放化疗的食管鳞癌研究。结果显示，客观缓解率（ORR）达到85%，并且不良反应较轻，总体耐受性和安全性都非常好。此外，该中心正在开展同步放化疗+免疫治疗的II期研究，也就是在前期研究的基础上加入化疗，其结果尚未报道。医院还牵头了一项前瞻性III期研究SHR--III-，对比卡瑞利珠单抗/安慰剂联合同步放化疗用于局部晚期不可手术的食管鳞癌。年2月开始入组，计划2年内完成，总共入组约例患者，期待该研究能取得好的结果。BGB-A-研究是一项前瞻性、全国多中心III期临床研究，对比替雷利珠单抗/安慰剂联合同步放化疗用于局部晚期不能手术的食管鳞癌。该研究将免疫巩固治疗的时间延长至2年。并且考虑到同步放化疗联合免疫治疗的安全性，将常用的60Gy的放疗剂量降至50.4Gy。帕博利珠单抗在很多瘤种中都显示出良好的抗肿瘤活性，同样在局部晚期食管/食管胃交界癌中，也开展了一项全球、多中心III期临床研究KEYNOTE-。该研究对比了帕博利珠单抗/安慰剂联合同步放化疗的疗效与安全性。值得注意的是，该研究的化疗方案有两种：FP或FOLFOX；同时配有两种放疗方案，FP方案化疗可以选择50Gy或60Gy，FOLFOX方案只能选择50Gy。王鑫教授认为，可能是由于FOLFOX方案是三药联合，考虑到安全性而降低放疗剂量，或因为FOLFOX方案多用于腺癌，而腺癌不需要太高的放疗剂量。同步放化疗联合免疫治疗+免疫巩固治疗局部晚期食管癌，初步研究显示总体有效率较高，达到85%。并且目前在研的研究设计多种多样，药物种类繁多。王鑫教授结合自己的临床经验，认为如果靶区较小，如上段食管癌，还有营养状态较好、年轻的患者，那么采用同步放化疗联合免疫治疗的安全性较高。在同步放化疗联合免疫+免疫巩固的治疗过程中，手术也不可忽视，因为如果肿瘤退缩得非常好，可以把一部分不可手术的患者转化为可手术。年ASCO会议上报道了一项新辅助同步放化疗联合帕博利珠单抗+手术+免疫巩固治疗食管鳞癌的小样本研究。结果显示，pCR率为46.1%，28名患者中有2名死亡。与中国研究相比，pCR率和1年OS并没有优势，并且副反应中肝酶升高的比例较高。在食管腺癌中，年ASCO也报道了一项新辅助同步放化疗联合阿替利珠单抗+手术的小样本研究。研究计划入组39例，其中31例已完成，24例完成同步放化疗后接受了手术。在完成手术的患者中，pCR率达39%。与荷兰的CROSS研究（75%为食管腺癌）相比，pCR率明显更高（39%vs23%）。在同步放化疗联合免疫治疗+手术治疗中，还要作者：医院放疗中心吕家华
年9月25~28日，第58届美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会在马萨诸塞州波士顿如期举行。在本届年会上，有关食管癌的研究进展重点集中在局部晚期食管癌的多学科综合治疗、晚期转移性食管癌的同步放化疗、食管癌放疗新技术的成本-效益分析、食管癌免疫检查点蛋白与放射治疗和预后的相关性、食管癌放射治疗的心脏*副反应等方面，笔者简要综述如下。
局部晚期食管癌，多学科综合治疗仍然是目前讨论重点
新辅助放化疗，放疗的最佳剂量？
巴克斯坦（M.Buckstein）教授团队的一项研究对美国国家癌症数据库（NCDB）中-年接受新辅助放化疗和根治性手术的例（鳞癌例，腺癌例）食管癌患者的放疗剂量及预后进行了分析。研究者将所有患者按术前放疗剂量分为4组：~cGy（例）、cGy（例）、cGy（例）和cGy（例）。结果显示，校正后4个不同剂量组患者的总生存（OS）期、病理完全缓解（pCR）率没有统计学差异。
点评：新辅助放化疗是美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的局部晚期食管癌的标准治疗方案。对于食管癌的新辅助放疗，国内外常用的放疗剂量为cGy~cGy，但最佳的放疗剂量还存在争议。该研究数据来源于NCDB，是迄今为止关于术前放疗剂量的最大样本量研究，其结果认为食管癌术前放疗的最佳剂量为cGy，提高剂量并不能改善治疗疗效，这对我们的临床实践具有一定的指导意义。但由于研究数据主要来源于西方人群，其中80%以上为食管腺癌患者，未对食管鳞癌患者进行单独分析，因此能否适用于中国和亚洲的食管鳞癌患者还存在争议，也期待我国的数据和研究结果能尽早面世。
食管癌根治术后，辅助放化疗的价值？
中医院康静静博士报告的一项荟萃分析评估了食管癌根治术后同步放化疗（CCRT）对患者OS和肿瘤控制的影响。这项分析共纳入11项研究，包括3项随机对照试验（RCT）和8项非随机对照试验（NRCT）；纳入例患者，其中例患者术后接受CCRT，例未接受CCRT。主要研究终点为OS的合并比值比（OR）。
结果显示，CCRT组和非CCRT组1年OS的OR值为1.49（P＝0.03），3年OS的OR值为1.54（P＝0.），5年OS的OR值为1.60（P＝0.）。CCRT可以显著降低局部区域复发率（P＜0.），但不能降低远处复发率（P＝0.42）。
点评：食管癌术后同步放化疗一直以来都是研究的热点，但研究结果却存在较大的争议。年以前的研究基本认为，术后放疗并没有延长患者的生存期，反而增加了*副反应；年以后，随着放疗技术和化疗药物的发展，术后放疗开始体现出局部控制和生存的优势。该荟萃分析对来自11项研究、共例患者的术后治疗模式进行系统性评价，证实了术后同步放化疗在局部控制和总生存方面的优势，奠定了术后同步放化疗的地位。
新的放疗技术在食管癌应用中的成本-效益
威廉姆森（C.W.Williamson）等通过马尔可夫微观模拟模型（Markovmicrosimulationmodel）对食管癌应用新技术的成本-效益进行了研究。三维适形放疗（3D-CRT）、适形调强放疗（IMRT）、质子治疗（PT）的费用分别为美元、美元和美元。考虑到治疗的*副反应，与3D-CRT相比，IMRT增加了美元治疗费用和0.08个质量调整生命年（QALY），增量成本-效益比为0美元/QALY。PT较IMRT增加了美元治疗费用和0.15个QALY，增量成本-效益比为8美元/QALY。
点评：今年ASTRO会议的主题是“提升价值，改善疗效”。与以往不同的是特别强调在医疗改革的背景下，如何能够进一步提高放疗的效价比，以应对医疗改革带来的挑战。对于食管癌患者而言，放疗技术的进步，一方面提高了治疗疗效和生活质量，但另一方面也增加了治疗费用。因此，在中国目前的医疗改革体制下，在食管癌患者治疗方案的选择上应该进行综合考虑，选择最合适的治疗方案。
PD-L1在食管癌中的表达及意义
医院章文成医生报告的一项研究，采用免疫组化的方法对例行食管癌根治术或术后接受放疗患者的肿瘤标本中程序性死亡受体配体（PD-L1）的表达进行检测，结果显示，肿瘤细胞PD-L1表达率为17.0%，而肿瘤浸润免疫细胞PD-L1表达率为24.7%。肿瘤浸润免疫细胞PD-L1表达阳性的患者较表达阴性者有更高的5年OS率和更长的中位OS期（37.6%对20.5%，31.6个月对17.0个月；P＝0.）。肿瘤细胞PD-L1表达阳性和阴性患者的OS期则无统计学差异。
研究者同时对表皮生长因子受体（EGFR）、PD-L1表达和放射治疗的关系进行了分析，结果发现放射治疗可诱导EGFR磷酸化，进而上调PD-L1的表达。EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）（AG）可以抑制PD-L1的表达。
点评：近年来，分子靶向治疗和免疫治疗的发展如火如荼。该研究分析了食管癌PD-L1的表达与患者预后的关系，其最大亮点在于对EGFR、PD-L1和放射治疗的关系进行了探索，为放疗与EGFR-TKI联合免疫检查点抑制剂的治疗模式提供了理论依据。
晚期转移性食管鳞癌最佳治疗模式的探讨
医院李涛教授团队开展的一项研究在Ⅳ期食管鳞癌患者中评价了CCRT对比单纯化疗的疗效和安全性。研究者将60例患者1:1随机分为CCRT组与单纯化疗组，结果显示，CCRT组原发肿瘤和纵隔淋巴结的客观有效率（ORR）、中位无进展生存（PFS）期和中位OS期显著优于单纯化疗组（83.3%对46.7%、9.3个月对4.7个月、18.3个月对10.2个月）。第1、2年OS率分别为73.3%对46.6%、43.3%对26.7%。CCRT组3级及以上中性粒细胞减少发生率（33.3%）高于化疗组（20.0%），但其他不良反应发生率无差别。
点评：化疗是NCCN指南推荐的Ⅳ期食管癌的主要治疗手段，而放疗主要用于吞咽梗阻、食管出血等姑息减症治疗，后者是否能够提高患者的生存尚有争议。该研究对Ⅳ期食管癌传统的单纯化疗治疗模式提出了挑战，认为同步放化疗治疗Ⅳ期食管癌疗效好，不良反应可耐受。（延伸阅读：肿瘤放射治疗，听中国“说”）
食管癌放射治疗的心脏*性
潘瓦尼（N.Panjwani）等在非转移性食管癌老年患者队列中评估了放疗对心脏相关事件的影响及心脏相关事件死亡率。
研究纳入-年诊断的例食管癌患者，其中例行放疗，例未行放疗。结果显示，放疗患者接受心脏手术和发生心源性死亡的风险比未行放疗者明显增加，5年累计接受心脏手术的比例分别为9.1%和5.2%。多因素分析显示，放疗患者较未行放疗者接受心脏手术的风险增加59%（P＜0.），心源性死亡风险增加50%（P＝0.）而肿瘤特异性死亡风险降低31%（P＜0.）。
点评：食管癌放疗最常见的不良反应为放射性食管炎和放射性肺炎。既往学者对心脏*性的