众所周知，很多胃癌被发现时，多数已属进展期胃癌，多数需要切除治疗，虽然腹腔镜胃癌手术时间较传统开腹手术要长，但微创优点明显，如术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，住院时间短，腹壁瘢痕小。本文介绍临床药师参与一例腹腔镜下胃大部切除术的病历讨论对其治疗进行分析，为临床提供相应参考。
病历摘要：患者男65岁，身高cm，体重60kg，BMI23.4;因上腹部胀痛，黄疸1年余于年04月04日入院；3月前出现腹痛，以上腹部为主，呈阵发性胀痛，持续时间短，伴恶心，进食及空腹状态下无明显改变；12天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，平卧位时胸骨后有烧灼疼痛，直立位时烧灼感症状缓解，无放射性疼痛，经症治症状缓解；近一周来患者恶心呕吐症状加重，呕吐频繁，呕吐水样黄色液体，平卧位时胸骨后烧灼疼痛明显，伴纳差人软乏力；有“青霉素”过敏史，无其他既往病史。体格检查：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP/80mmHg，精神、饮食及睡眠欠佳,大小便正常，近期体重无明显改变.急性病容，表情痛苦，偏瘫步态，神志清楚，皮肤黏膜、双侧巩膜无黄染，心肺未闻及异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音3-4次/分。辅助检查：血常规白细胞10.76×/L,淋巴细胞百分比7.80%,中性粒细胞百分比86.60%,血红蛋白.00g/L,红细胞5.07×/L,血小板.00×/L；凝血功能：D-dimer1.15mg/L，其他正常；大便常规：正常，潜血：阴性；肝肾功能、电解质正常。诊断为反流性食管炎。
初始治疗方案药物名称
用量
用法
用药目的
注射用奥美拉唑钠
生理盐水注射液
40mg
ml
ivgttbid
护胃
昂丹司琼注射液
生理盐水注射液
8mg
ml
ivgttqd
止吐
注射用核黄素磷酸
氯化钾注射液
葡萄糖氯化钠注射液
40mg
0.5g
ml
ivgttqd
营养支持
复方氨基酸注射液（18AA-II）
丙氨酰谷氨酰胺注射液
ml
10g
ivgttqd
营养支持
治疗过程4月05日患者感恶心，无呕吐，胸骨后烧灼疼痛较前有所好转，胃镜检查提示幽门不全梗阻，可见缩窄，予以病理活检；
4月07日患者无特殊不适，精神及睡眠一般，大便未解；病理结果示：（幽门）浅表粘膜慢性炎、（食管）浅表粘膜慢性炎；加用：乳果糖口服液tidpo，停用：昂丹司琼注射液；
4月09日在全麻下行腹腔镜胃大部切除术,术后加用0.9%NSml+注射用头孢噻肟钠2givdbid,脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液ml+脂溶性维生素（Ⅱ；11mg+核黄素磷酸钠40mg+丙氨酰谷氨酰胺20g+10%氯化钠4g+10%氯化钾3g+胰岛素14Uivdqd羟乙基淀粉/0.5氯化钠注射液30givdqd,转化糖电解质注射液50givdqd；
4月10日04月10日患者恶心呕吐，吐出约80ml咖啡色胃内容物，切口敷料外观干燥，未见血性湿染；加用：乳酸钠林格注射液mlivdst，NSml+盐酸托烷司琼注射液5mgivdst，混合糖电解质注射液mlivdst；葡萄糖氯化钠注射液ml+维生素C2g+氯化钾注射液1givdqd；
4月11日患者生命体征平稳，未诉不适，未排气、排便，停用：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液ml+脂溶性维生素（Ⅱ）11mg+核黄素磷酸钠40mg+丙氨酰谷氨酰胺20g+10%氯化钠4g+10%氯化钾3g+胰岛素14uivdqd，羟乙基淀粉/0.5氯化钠注射液30givdqd;加用：复方氨基酸注射液（18AA-II）21.5g（ml）+丙氨酰谷氨酰胺注射液10givdqd;钠钾镁钙葡萄糖注射液ml+氯化钾注射液1givdst;
4月15日04月15日患者流质饮食，拉黄绿色水样便3次，面色苍白，发热伴寒战，体温最高达38.9℃，稍感腹痛、腹胀，精神不佳。切口外敷料干燥，未见渗液。肠鸣音减弱。病理诊断：（胃）慢性溃疡，中度肠上皮化生、（上下切端）慢性炎、（小弯侧淋巴结）0/17、（大弯侧淋巴结）0/8。加用：葡萄糖氯化钠注射液mlivdst，钠钾镁钙葡萄糖注射液mlivdst，蜡样芽孢杆菌活菌胶囊0.5gpotid，蒙脱石散3gpotid；
4月16日患者人软，精神差，腹泻十余次，为水样便，目前患者仍有发热38.6℃，电解质：钾3.1mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L，钙1.91mmol/L；
4月17日自昨日到现在腹泻十余次，水样便，稍感腹痛、腹胀，精神不佳，有发热寒战，体温最高为40.0℃；辅助检查：电解质3.6mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L，钙1.91mmol/L，大便常规+潜血：正常；
4月18日病原学检查：中间葡萄球菌；停用头孢噻肟钠、蒙脱石散剂，加用：甲硝唑片0.4gpoqd头孢哌哃钠舒巴他钠3.0gq12hivd，盐酸洛哌丁胺胶囊4mgpoqd；04月23日患者无特殊不适，无腹痛、腹胀，无畏寒发热，精神可，半饮食，电解质：钾3.9mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L、钙2.11mmol/L；好转出院。
住院期间体温变化情况微生物送检情况1、患者在围术期应用抗菌药物的评价？
（1）患者于04月09日在全麻下行腹腔镜胃大部切除术，《抗菌药物临床应用指导原则（年版）》手术切口类别：胃大部切除术属于清洁污染手术（II类切口），此手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物[1]。
（2）对于胃、十二指肠、小肠手术可能的污染菌有革兰阴性杆菌、链球菌属、口咽部厌氧菌（如消化链球菌），其抗菌药物选择为第一、二代头孢菌素或头霉素类；如果患者对?-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑[1]。
（3）该患者术后给予0.9%NSml+注射用头孢噻肟钠2givgttbid4.9-4.17《抗菌药物临床应用指导原则（年版）》：①给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。②预防用药维持时间：清洁-污染手术的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加[1]。
综合所述，该患者在围手术期预防用药过程中存在以下3个问题：1、预防用抗菌药物选择不适宜；2、预防时机不恰当；3、预防疗程过长。
2、患者腹泻的原因及治疗性抗菌药物使用评价？
4月15日：患者自诉拉黄绿色水样便3次，面色苍白，发热伴寒战，体温最高达38.9℃，稍感腹痛、腹胀，精神不佳，0.9%NSml+注射用头孢噻肟钠2givgttbid4.9-4.15
腹泻主要从抗生素相关性腹泻（葡萄球菌感染、艰难梭菌感染）和感染性相关性腹泻（产ESBLS肠杆菌感染）考虑：
（1）艰难梭菌感染性腹泻的治疗？
艰难梭菌感染（CDI）主要是由产*素艰难梭菌过度繁殖导致肠道菌群失调并释放*素所引起。《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》艰难梭菌的危险因素：长期暴露于广谱抗菌药物，尤其是克林霉素、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素患者，具有严重基础疾病患者，老年人，胃肠手术、营养不良等；该患者临床症状有发热、腹痛、水样便腹泻通常由长期或不规范使用抗菌药物引起且存在艰难梭菌感染的危险因素。根据年成人急性感染性腹泻诊疗专家共识首先应停止正在使用中的抗菌药物，对于不能停用抗菌药物治疗的患者，最好改用与CDI相关性相对较小的抗菌药物。甲硝唑是轻中型CDI治疗首选药物（用法：甲硝唑mgpotid,疗程10-14d)，对于重型CDI或甲硝唑治疗5-7天失败的患者应改为万古霉素治疗（用法：万古霉素mgpoqid）。
4月17日停用头孢噻肟钠；
加用：甲硝唑片0.4gpotid4.17-4.23
头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq12h4.17-4.22
4月20日患者腹泻不适较前好转，无腹痛、腹胀，无畏寒发热；
4月23日患者病情稳定该患者使用甲硝唑治疗3天病情稳定，不符合CDI的治疗方案。
因为在病历中未提供其他相关检查（如粪便检测CD*素或产*素CD结果）及用药治疗不符合共识推荐方法/疗程，我们认为可暂不考虑腹泻原因是由艰难梭菌感染引起的(2)葡萄球菌感染性腹泻？
葡萄球菌感染性腹泻：长时间使用抗菌药物，大量肠杆科细菌被杀灭，葡萄球菌大量繁殖，导致肠道内菌群失调并释放*素所引起。
0.9%NSml+注射用头孢噻肟钠2givgttbid4.9-4.17
病原学检查：4.18大便常规结果耐甲氧西林中间葡萄球菌
4月17日用药调整
停用：头孢噻肟钠
加用：甲硝唑片0.4gpotid4.17-4.23
头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0givgttq12h
4月20日患者腹泻不适较前好转，无发热
4月20日耐甲氧西林中间葡萄球菌药敏结果：万古霉素、利奈唑胺、替加环素、利福平、氯霉素、替考拉宁、呋喃妥因对其敏感甲硝唑片、头孢哌酮舒巴坦钠对耐甲氧西林葡萄球菌无效，考虑中间葡萄球菌为污染菌,因此排除葡萄球菌引起的感染性腹泻的可能性。
(3)产ESBLS肠杆菌感染性腹泻？
产ESBLS细菌感染的主要危险因素：反复使用抗菌药物、留置导管、存在结石或梗阻、既往曾有产ESBLS细菌感染、反复住院、曾入住ICU、老年人、基础疾病、呼吸机辅助通气等。肠杆菌科细菌产ESBLS危险因素评估：该患者65岁、长期使用三代头孢菌素存在上述危险因素，需要考虑产ESBLS肠杆菌科细菌感染可能。该患者长时间使用三代头孢菌素，给予头孢哌酮舒巴坦治疗后临床症状明显改善，考虑最有可能是因为产ESBLS肠杆菌感染引起的感染性腹泻。《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》轻中度感染：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
综上所述：该患者考虑为产ESBLS肠杆菌感染引起的感染性腹泻，但给予头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染治疗是不适宜的。
3、外科手术病人营养支持探讨？
（1）术前营养支持：根据《年成人围手术期营养支持指南》中外科病人营养风险筛查与评估该患者无营养风险，根据《欧美外科营养指南解读》对于没有营养不良患者，肠外营养支持非但不能从中受益，且会增加感染并发症的发生率。因此，考虑该患者术前给予营养支持不合理。
（2）外科手术病人围手术期营养支持探讨？
预计围术期不能经口进食时间超过7天或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%-75%超过10天的患者，需明显提高营养状况推荐应用营养支持。该患者全麻下行腹腔镜胃大部切除术，考虑术后可能5-10天无法经口摄食达到足够营养量，可考虑应用营养支持。胃大部分切除术后早期实施肠内营养与肠外营养，在改善营养状态方面无明显差异。肠外营养可导致肠黏膜萎缩，肠道微生态紊乱，肠功能异常，免疫系统损伤，感染的发生率增高，造成住院费用大幅度增加；肠内营养既可以满足机体对营养的需求，还可以维持肠道的完整性，有利于胃大部分切除术后患者的恢复，并可减少术后并发症的发生。肠内营养比较肠外营养具有安全、有效、价廉的特点。只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持.
根据《年成人围手术期营养支持指南》我们推荐应在手术后24h内使用肠内营养，在肠内营养供应不足或不耐受的情况下，可考虑使用肠外营养。
（3）营养素选择与配比：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液ml+脂溶性维生素（II）11mg+核黄素磷酸钠40mg+丙氨酰谷氨酰胺20g+10%氯化钠4g+10%氯化钾3g+胰岛素14Uivgttqd4.9-4.10，转化糖电解质注射液50givgttqd4.9-4.22。成人每日氨基酸需要总量为1.2-1.5g/kg，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液ml（脂肪乳35gml、氨基酸24gml、葡萄糖68gml）。丙氨酰谷氨酰胺说明书示：其用量不应该超过全部氨基酸量的20%（实际占比37%），因此该营养素配比不合理。
结论：该患者围手术期预防性使用头孢噻肟钠8天，存在三方面的不合理现象：抗菌药物品种选择不正确；用药时机不恰当；预防疗程过长；通过对病历的分析，我们认为患者的腹泻为耐药菌感染所致，同时也说明手术后长时间（＞48h）预防使用抗菌药物不但不能减少感染的发生反而会导致耐药菌的产生；患者术后应尽早（24小时内）使用肠内营养的支持，可促进肠道功能的恢复，减少肠道感染的发生；作为临床药师应从疗效性、安全性、依从性三方面对其进行药学监护，可促进患者早日康复。
参考文献：
1、抗菌药物临床应用指导原则,，9：6-9,24-26.
2、中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识，协和医学杂志，,03，-
3、年成人急性感染性腹泻专家共识，中华消化杂志，，33（12）：35
4、中国产超广谱?-内酰胺酶肠杆菌科细菌应对策略专家共识，中华医学杂志，,94（24）：-
5、年成人围手术期营养支持指南，,54（9）:-
·END·作者：医院：医院
排版编辑：小小花玲玲
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