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来源：中华消化内镜杂志
作者：胡海清苏秉忠杜春牛海静
胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）在世界范围内发病率较高，特别是在发达国家，在美国发病率高达20%，而且随着肥胖人口的增加发病率呈上升趋势。GERD的治疗一直以来都集中于应用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌以及胃底折叠术增强胃食管连接部的解剖屏障。然而，由于患者依从性差、胆汁反流及食管对酸、胆汁等高度敏感等因素，约40%的患者PPI疗效不佳。单纯应用PPI无法解决解剖缺陷和神经肌肉方面的缺陷，且长期应用PPI可出现多种不良反应，有研究表明胃底折叠术的长期疗效并不优于药物治疗。因此，迫切需要针对GERD的新的治疗方案。目前逐渐出现了多种替代药物和胃底折叠术等传统治疗方法的内镜新技术，包括内镜下腔内折叠术、内镜下缝合技术、内镜下射频消融、填充剂注射及植入治疗等。内镜下腔内折叠术及缝合技术包含内镜下贲门缝合术、应用折叠系统的内镜下全层折叠术及经口无切口折叠术多种方法。
一、内镜下贲门缝合术内镜下贲门缝合术（endoluminalgastroplication，ELGP）是应用Bard公司的内镜下缝合系统EndoCinch进行内镜下缝合，是第一个用于GERD治疗的缝合技术。EndoCinch将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在胃食管连接部缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，延长腹腔内食管的长度，有效紧缩胃食管连接部、增强反流屏障，发挥治疗作用。ELGP的有效性及安全性在亚洲人群的研究报道比较有限。一项在日本进行的多中心前瞻性研究评估了ELGP的长期和短期疗效，对48位患者随访48个月，胃灼热症状完全缓解率54%～66%，药物停用或减量率65%～76%，没有发生死亡及严重的不良事件，少数轻微的不适可自行缓解。早期研究证实ELGP两年内的安全性及有效性，而随后的随机空白对照研究结果显示反流评分虽有改善，但食管酸暴露却无明显变化，其后的研究结果亦不尽如人意。目前Bard公司已停产该设备。
二、内镜下全层折叠术内镜下全层折叠术（endoscopicfull-thicknessplication）是应用NDOPlicator折叠系统经腔内在胃食管连接部进行透壁缝合，在贲门至少进行1次折叠以增强反流屏障，目的在于重建胃食管结合处的瓣膜抗反流机制。其年获得美国食品和药物管理局（FDA）批准，却在不久后由于部分设备存在问题需行外科手术回收而召回，改良版本在年再次获得FDA批准。有研究表明术后3个月反流症状明显缓解，5年内反流评分及PPI依赖均有明显改善，且无远期并发症。与射频消融术相比，折叠术的反流症状改善更明显，而其他指标无明显差异。与腹腔镜下抗反流手术相比，手术在减少酸反流、非酸反流以及改善反流评分方面更有优势，而内镜下折叠术的并发症较少。
三、经口无切口折叠术经口无切口折叠术（transoralincisionlessfundoplication，TIF）应用特殊的腔内装置进行治疗，不经外科切口，模仿抗反流的外科手术进行胃食管折叠，重建食管胃角，减少食管裂孔疝，增加食管长度，形成单向胃食管结合处屏障，可减少一过性食管下括约肌松弛（TLESR）发生率、降低胃食管连接部的扩张程度，有效控制反流症状。TIF技术包含多种设备，然而目前已有的设备均存在一些问题，比如EndoCinch的持久性较差、折叠系统与外科胃底折叠术相比无优势；MUSE缺乏安全性与远期预后数据；ESophyX需行补救性手术。内镜下缝合不除外损伤周围器官组织的可能性。然而，该技术或可用于某些特定患者，如手术风险高需低侵袭性操作的患者。
EndoGastricSolutions公司的EsophyX在年获FDA批准，为求尽量达到腹腔镜下胃底折叠术的标准，设备几经修正，早期数据无法证实最新设备的有效性及安全性。有研究证实该设备可有效减轻顽固性GERD患者的反流症状。近期有多中心前瞻性研究证实其在3年随访期内获得了稳定的症状缓解、糜烂性食管炎的治愈和停止PPI治疗。然而，有多项研究证实其在改善食管酸暴露方面无作用，约36%的患者在3年后需行补救性手术。
Medigus公司的MUSE是年获FDA批准的新技术，在超声引导下应用内镜下吻合器进行操作。随访6个月的数据显示其应用前景良好，有2例出现了严重并发症，包括食管瘘及上消化道出血，其有效性及持久性尚待进一步研究证实。
四、内镜下射频治疗内镜下射频消融技术（Stretta）在年由FDA批准用于治疗GERD。射频消融是将Stretta射频治疗针经活检孔道送达齿状线附近，刺入食管下端的肌层，利用射频电流造成胃食管连接处及贲门肌层局部的热损伤时达到肌层“纤维化”目的，从而增加食管下端张力，降低组织顺应性起到抗反流作用。其抗反流机制主要是两方面，一是通过肌层损伤导致的纤维化使组织绷紧，增加胃食管结合处厚度及压力，对餐后胃部扩张的抵抗力增加；二是通过射频破坏神经组织，减少TLESR发生的次数。
Stretta用于临床治疗以来，有不少研究证实其安全性及有效性，其中包括1个纳入18项研究的Meta分析和4个随机对照研究。结果显示，射频治疗后主观反流症状评分及相关酸反流的客观测量包括DeMeester评分和食管酸暴露有显著提高。上述结果使得Stretta技术在年成为美国胃肠内镜外科医生协会（SAGES）推荐的GERD首选的内镜下治疗方式。研究证实Stretta射频治疗的有效性、安全性、持久性及可重复性与其他GERD治疗方式并不冲突，甚至可在胃底折叠术失败后进行。Stretta可能是最为经济的GERD内镜下治疗方式，应考虑将Stretta技术作为GERD传统治疗方式的可行补充方案或替代方案。
五、内镜注射治疗术内镜注射治疗术是将惰性材料注射或植入至胃食管连接部，从而创造解剖性的反流屏障。在胃镜直视下通过注射针在食管下段-贲门局部黏膜下注射生物相容性物质，增加食管下括约肌的张力，达到抗反流的作用。考虑版权问题，更多内容