宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章总则
第一条为保障我市参保职工的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，制定本办法。
第二条门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市职工门诊特殊疾病管理的疾病。
第三条参加我市职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工）所患疾病符合本办法规定病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。
第四条门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：
（一）保基本、保大病；
（二）客观真实、科学规范、合理有效；
（三）保障水平与基金收支平衡相适应。
第二章门诊特殊疾病范围
第五条下列病种纳入门诊特殊疾病管理。
（一）第一类（16种）
系统性硬化病（硬皮病）、心脏瓣膜病、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。
（二）第二类（14种）
肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病（含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查）、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉）、脑血管狭窄（安装支架后）、阿尔茨海默病。
（三）第三类（8种）
血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤（原位癌除外）门诊相关检查及治疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗。
第三章认定管理
第六条认定时间：每年1月1日至12月31日。
第七条我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责职工门诊特殊疾病资格认定工作，其中：肝豆状核变性病的认定机构医院、医院。
申请人可凭市外三级医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病资格认定。
申请人可直接向宜医院、医院医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。
第八条参保职工申请认定时应同时提供以下资料：
（一）近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；
（二）《宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表》（见附件1）；
（三）社保卡或身份证复印件。
第九条定点医疗机构应制定职工门诊特殊疾病认定流程，并根据《宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印门诊特殊疾病资格认定回执，由参保职工、认定机构各存一份。
对符合第一类、第二类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。对符合第三类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。门诊特殊疾病享受年限见附件4。
第十条市域内跨制度转移的，持相同病种的认定申请表在参保地所属的医保经办机构直接办理转移，无需重新认定。
第十一条申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。
第四章门诊特殊疾病医疗待遇
第十二条参保职工在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：
第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销，每年限额报销元；
第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销，每年限额报销元；
第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。
第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和，其中，认定当月按整月计算。
第十三条第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。
一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度封顶线。
门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。
第十四条有下列情形之一的，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）未在报销目录范围内的费用；
（四）其他违反基本医疗保险*策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十五条下列情形停止享受门诊特殊疾病待遇：
（一）医保关系转出市外的；
（二）死亡的；
（三）基本医疗保险*策规定的其他情况。
第五章费用结算
第十六条参保职工在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，在联网定点医疗机构实行即时结算，属于参保职工个人负担的部分，由参保职工与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保经办机构结算。
第十七条定点医疗机构与属地医保经办机构按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。
第十八条参保职工申请报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，由个人全额垫付后到参保关系所属的医保经办机构进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。同时提供以下资料：
（一）财*、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期须在该年度的门诊特殊疾病待遇期内）；
（二）检查报告单、药品处方或清单；
（三）已激活金融功能的社保卡复印件。
第六章就医管理
第十九条参保职工选择定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇：参保职工可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上联网定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗，其中，肝豆状核变性病的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构。如需选择市外定点医疗机构，其医院等级须达到三级。
门诊特殊疾病费用支付范围执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和宜宾市关于诊疗项目的相关规定（其中肝豆状核变性病所需药品和检查项目按附件3执行）。若使用的药品和诊疗项目有其他规定的，按相关规定执行。
第二十条参保职工应持社保卡就医和报销。
第二十一条定点医疗机构应按照规定程序收治参保职工，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的病种，实行特殊疾病门诊处方和普通疾病门诊处方分开管理，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第二十二条市、县（区）医保经办机构要将职工门诊特殊疾病工作纳入定点医疗机构协议管理，并严格履行协议条款，确保认定规范、诊疗规范。
第七章异地就医
第二十三条按规定办理了异地安置登记备案的参保人员，在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的，由参保关系所属的医保经办机构组织门诊特殊疾病认定工作；通过认定的，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。认定时须提供第八条所规定的材料。
第二十四条异地安置人员原则上医院，未联网的应选择安置地三所以内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或二级甲等及以上医疗机构作为门诊医院。
第二十五条异地安置人员在办理异地就医核准登记有关手续后，其在我市定点医疗机构产生的门诊特殊疾病治疗费用不予报销。异地安置人员医院就医的，原则上凭已激活的社保卡就医和享受待遇；医院就医的，其符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用由个人全额垫付后到参保关系所属的医保经办机构进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。办理结算须提供第十九条所规定的材料以及《宜宾市异地安置医院登记表》复印件。
附则
第二十六条本办法实施前已经认定了职工基本医疗保险门诊特殊疾病且仍在待遇享受期的参保人员，从年1月1日起按照其认定病种对应的有效期限继续享受。本办法实施后，职工基本医疗保险门诊特殊疾病患者应当于病种待遇享受期到期前半年内重新申请门诊特殊疾病认定。
第二十七条本办法从年1月1日起施行。原《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财*局关于印发〈宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（宜人社发〔〕号）、《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财*局关于职工医保门诊特殊疾病管理的补充通知》（宜人社办发〔〕号）、《宜宾市医疗保障局关于将肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理等有关问题通知》（宜医保办〔〕6号）、《宜宾市医疗保障局关于调整职工医保门诊特殊疾病管理的通知》（宜医保办〔〕30号）和《宜宾市医疗保障局宜宾市财*局宜宾市卫生健康委员会关于调整宜宾市基本医疗保险艾滋病门诊特殊疾病报销管理办法的通知》（宜医保发〔〕11号）同时废止。
附件：1.宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表
2.宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
3.肝豆状核变性病（铜代谢障碍）需药品和检查项目
4.宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病享受年限
附件1
宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申报病
种名称
申请人签名
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
注：1．此认定申报表一式两份，认定机构一份、申报人一份。2．第一类、第二类病种从资格认定的通过之日起，按月计算特殊疾病门诊医疗费；第三类病种从资格认定的通过之日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。
附件2
宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类
一、系统性硬化病（硬皮病）
（一）准入标准
1．四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化；
2．（1）指（趾）皮肤硬化；（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；（3）双肺底纤维化。
具有以上1条或2条中任意两项者。
（二）申报所需资料
医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、心脏瓣膜病
（一）准入标准
1．有心功能减退的症状和病史；
2．有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄和关闭不全、主动脉狭窄和关闭不全）和心功能不全体征；
3．X线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合原发性心脏瓣膜损害的诊断标准。
（二）申报所需资料
1．医院提供的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心脏彩超检查报告单；
2．医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
三、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）
（一）准入标准
1．达到高血压水平SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg者；
2．靶器官损害（须有任意1项以上达到标准者）:（1）左心室肥厚；（2）蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高—umol／L（1.2-2.0mg／dl）；（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（4）视网膜普遍或灶性动脉狭窄；
3．并存的临床情况（须有任意1项以上达到标准者）：（1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；（2）心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭，血肌酐浓度﹥umol／L或2.0mg／dl）；（4）血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；（5）重度高血压性视网膜疾病（出血或渗出、视乳头水肿）；（6）糖尿病。
具有以上1条和2、3条中任意一条者。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）24小时动态血压监测报告（经治疗后目前未达到高血压诊断水平，须提供高血压的既往病史资料）/高血压住院病历；（2）靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、糖尿病（伴有并发症）
（一）准入标准
1．有糖尿病和并发症病史；
2．糖尿病症状﹢餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmolL；
3．空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）≥7.0mmolL；
4．口服葡萄糖耐糖试验2h血糖（2hPG）≥11.1mmolL。
具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG），其结果也须达到标准。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）血糖检查报告单（不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单）；（2）糖尿病并发症检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准
1．有急性脑血管疾病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；
2．有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）；
3．经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征（须有任意1项以上达到标准者）：
（1）意识障碍；
（2）肢体运动功能障碍；
（3）失语症；
（4）认知障碍。
（二）申报所需资料
1．医院出具的脑CT或MRI检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
六、癫痫
（一）准入标准
有典型的癫痫发病史（全面强直-阵挛发作、失神发作、强直发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分性发作、复杂部分性发作、继发全面性发作等），辅以脑电图痫性放电证据。
（二）申报所需资料
医院提供的医院提供的当年的门诊病历、门诊疾病诊断证明或相关住院病历和相关病史资料。
七、肺结核病
（一）准入标准
1．有肺结核病史或接触史及临床表现；
2．胸部X线检查或其他相关检查呈肺结核病表现（Ⅰ型肺结核除外）；
3．实验室检查：痰结核菌检查（阳性）。如为阴性反应，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：（1）临床有结核中*症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；（3）痰TB-DNA（+）；（4）经抗结核诊断性治疗有效者；（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。
（二）申报所需资料
1．近一年内医院或疾控中心出具的：（1）胸部X线检查报告单或其他相关检查报告单；（2）痰结核菌检查报告单；
2．近一年内医院或疾控中心出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
八、类风湿关节炎
（一）准入标准
1．晨僵至少1小时（≥6周）；
2．3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；
3．对称性关节肿胀（≥6周）；
4．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）；
5．皮下有类风湿结节；
6．手X线改变；
7．类风湿因子阳性或抗CCP抗体阳性。
凡具备以上7项中4项或4项以上。
（二）申报所需资料
近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
九、帕金森综合症
（一）准入标准
1．具备以下必备条件：（1）动作迟缓；（2）静止性震颤或者肌张力增高；
2．头颅CT或MRI检查仅作本病诊断参考。
（二）申报所需资料
1.近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
2.头颅CT或MRI检查报告。
十、重症肌无力
（一）准入标准
1．疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验呈阳性；
2．肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性，血清中可以检测到乙酰胆碱受体的抗体；
3．X线胸片、纵隔CT、MRI可显示伴发的胸腺瘤或胸腺增生（阴性不能排除）。
（二）申报所需资料
1．近一年医院出具的住院疾病诊断证明书（加盖公章），以及相关住院病历或相关病史资料；
2．近一年医院出具的门诊疾病诊断证明书（加盖公章），以及疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验的记录或检查报告。
十一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）
（一）准入标准
1．有典型的心绞痛或心肌梗塞等心脏病病史；
2．有动态变化的ST段下移0.1mv,或上抬0.2mv，或完全性左束支传导阻滞；
3．活动平板检查阳性（活动时有胸痛及ST改变）可辅助本病的诊断；
4．冠状动脉CT检查提示冠状动脉狭窄；
5．冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄。
具有以上1、2、3条和4、5条中任意一条者。
特别说明：急性心肌梗死合并肾功能不全患者可以不提供4、5条中任意一条。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）心电图报告单；（2）冠状动脉CT检查报告单或冠状动脉造影检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十二、慢性肾功能衰竭（非透析期）
（一）准入标准
1．有长期慢性肾脏疾病的病史（肾脏损伤病史＞3个月）；
2．有血液或尿液成分异常及影像学检查异常，GFR（肾小球滤过率）下降（GFR＜60ml／min），肾功能试验（肌酐清除率和血肌酐）指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。
（二）申报所需资料
1．医院出具的肾功能化验报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十三、慢性阻塞性肺疾病
（一）准入标准
1．有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）；
2．X线检查有改变；
3．肺功能检查见持续性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）。
（二）申报所需资料
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院出具的相关检查报告单。
十四、慢性肺源性心脏病
（一）准入标准
1．有慢性肺胸疾病的病史；
2．有肺气肿、右心功能不全体征；
3．胸部X线、心电图、心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十五、甲状腺功能亢进或减退
（一）准入标准
1．甲亢或甲减的临床表现；
2．甲状腺功能试验指标达到甲亢或甲减的诊断标准。
（二）申报所需资料
1．近一年内医院出具的甲状腺功能检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十六、银屑病
（一）准入标准
1．有相应的临床表现和体征：炎性红色丘疹、陈旧皮疹、或指甲病变等；
2．组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。
（二）申报所需资料
1．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料；
2．医院出具的组织病理检查报告单。
第二类
一、肝硬化（失代偿期）
（一）准入标准
1．有慢性肝病病史；
2．肝功能检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）转氨酶升高，AST（谷草转氨酶）／ALT（谷丙转氨酶）＞1.2；（2）凝血酶原时间延长；（3）白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；（4）总胆红素升高；
3．超声或CT检查和（或）胃镜检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）门静脉直径＞1.5cm，脾脏增大，脾静脉＞0.8cm；（2）早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；（3）腹水；（4）食管胃底静脉曲张。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）血常规化验报告单；（2）肝功能化验报告单；（3）肝脾B超或CT和（或）胃镜检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、强直性脊柱炎
（一）准入标准
1．临床标准：（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限；（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；
2．放射性标准：双侧≥II级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。
具有以上1条中任意一项和2条者。
（二）申报所需资料
1．医院出具的影像学检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
三、再生障碍性贫血
（一）准入标准
1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
2．骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多；
3．能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）血常规化验报告单；（2）骨髓检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、克罗恩病
（一）准入标准
1．非连续性结段性改变；
2．全壁性炎性反应性改变；
3．卵石样粘膜或纵性溃疡；
4．非干酪性肉芽肿；
5．裂沟、瘘管；
6．肛周病变。
具有1、2、3为疑诊；再加上4、5、6之一可确诊；具备4者，只要再加上1、2、3三者之二可确诊。
（二）申报所需资料
1．医院出具的结肠镜检查报告单或其他影像学检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
五、多发性肌炎和皮肌炎
（一）准入标准
1．首先排除其它疾病诱导的肌病症状；
2．（1）对称性四肢近端肌无力；（2）血清肌酶升高；（3）肌电图示肌源性改变；（4）肌活检异常；（5）皮肤特征性改变。确诊PM应符合所有1-4标准的任何3条；可疑PM应符合1-4中的任何2条；确诊DM应符合第5条加1-4中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及1-4中的任何2条；可疑DM应符合第5条及1—4中的任何1条。
（二）申报所需资料
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院提供的（1）肌电图示报告单；（2）血清肌酶报告单。
六、成人先天性心脏病(限肺动脉高压)
（一）准入标准
1．既往有先心病病史；
2．心脏彩超提示：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等；
3．有肺动脉高压依据。
（二）申报所需资料
1．医院出具的：（1）心脏彩超报告单；（2）X线或CT或MRI检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
七、慢性骨髓炎
（一）准入标准
1．有急性骨髓炎、开放性骨折或创伤史；或局部有炎症感染蔓延及急性化脓性骨髓炎史；或慢性化脓性骨髓炎反复发作史；
2．临床表现：局部红肿、疼痛、流脓，可伴有恶寒、发热等全身症状，反复发作；有时有小块死骨片自窦道排出；窦道周围皮肤常有色素沉着，窦道口有肉芽组织增生；但炎症静止期可无全身症状；
3．X线摄片证实有骨质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。
（二）申报所需资料
1．医院出具的影像学检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
八、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）
（一）准入标准
1．有冠心病病史；
2．进行了冠状动脉内支架置入术或冠状动脉搭桥术。
（二）申报所需资料
1．医院出具的造影报告单和（或）手术记录单。
2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
九、肌萎缩性侧索硬化症
（一）准入标准
1．医院病历有明确诊断；
2．血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰胆碱酯酶增高；
3．肌电图：可见纤颤电位，巨大电位，运动神经传导速度多正常；
4．MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等。
（二）申报所需资料
医院的住院病历。
十、艾滋病
（一）准入标准
1.成人、青少年及18月龄以上儿童，符合一项即可诊断：（1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于拷贝/ml）；（2）HIV分离试验阳性。（3）有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性（这条是国家艾滋病真*那行业闺房中的）
2.18月龄及以下儿童：符合下列一项即可诊断：（1）为HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；（2）为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生6周后进行）；（3）有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。
（二）申报所需资料
1．医院或疾控中心出具的HIV抗体检查报告单；
2．近一年内医院或疾控中心出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十一、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）
（一）准入标准
1.有精神类疾病病史及相关临床表现；
2.符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准（第十版）—精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
（二）申报所需资料
近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十二、脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉）
（一）准入标准：头颈部CTA或MRA或DSA造影显示脑血管任一血管狭窄≥50%；
（二）申报所需资料
1.医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2.医院提供CTA、MRA或DSA影像资料。
十三、脑血管狭窄（安装支架后）
（一）准入标准
1.有脑血管狭窄病史并进行了支架置入术；
2.支架置入依据。
（二）申报所需资料
1.医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2.有支架置入相关资料：造影记录单和手术记录。
十四、阿尔茨海默病
（一）准入标准
1.中（老）年患者，符合痴呆诊断标准；
2.符合阿尔茨海默病的临床表现：
（1）起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；
（2）有明确的认知损害病史；
（3）表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）。
3．排除以下情况：
（1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；
（2）有路易体痴呆的核心症状；
（3）有额颞叶痴呆的显著特征；
（4）有原发性进行性失语的显著特征；
（5）有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药物过量或滥用证据。
（二）申报所需资料
1．近一年医院出具的住院疾病诊断证明书（加盖公章），以及相关住院病历或相关病史资料；
2．近一年医院出具的门诊疾病诊断证明书（加盖公章），以及头颅MRI或CT、脑电图、神经心理评估检查结果。
第三类
一、血友病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准
1.有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具备以下特征：（1）生之具有，伴随终身；（2）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（3）负重关节如膝关节、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩；
2.化验检查：APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定可支持本病诊断。
（二）申报所需资料
1.医院出具的APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、地中海贫血病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准
1.血红蛋白电泳异常、地中海贫血基因阳性；
2．相关临床症状（重型：贫血、黄疸、肝脾肿大、儿童患者发育不良；轻型：贫血）。
（二）申报所需资料
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历；
2．血分析、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检查报告单。
三、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗
（一）准入标准
患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指标，正在进行门诊透析治疗。
（二）申报所需资料
1．医院出具的肾功能化验报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗
（一）准入标准
有相关原发疾病并进行了器官或骨髓移植后需抗免疫排斥药物治疗。
（二）申报所需资料
近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
五、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗
（一）准入标准
1．有多系统受损的病史，病程迁延，反复发作；
2．在下列4项或4项以上者（包括至少1项临床标准和一项免疫学标准），或肾活检证实狼疮性肾炎，同时抗核抗体阳性或抗ds-DNA阳性，可诊断为系统性红斑狼疮：
临床标准：（1）急性或亚急性皮肤型狼疮；（2）慢性皮肤型狼疮；（3）脱发；（4）口腔、鼻部溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；（7）肾脏病变（蛋白尿或管型尿或血尿）；（8）神经系统病变（癜痫发作或精神症状）；（9）溶血性贫血；（10）至少一次白细胞减少；（11）至少一次血小板减少；
免疫学标准：（1）抗核抗体阳性；（2）抗ds-DNA阳性；（3）抗Sm抗体阳性；（4）抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物阳性、梅*血清试验假阳性、或抗心磷脂抗体、β2糖蛋白Ⅰ阳性）；（5）补体C3、C4或CH50降低；（6）直接抗人球蛋白实验阳性。
（二）申报所需资料
1.医院出具的上述有关的检查报告单；
2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料（不限年限）。
六、恶性肿瘤（原位癌除外）门诊相关检查及治疗
（一）准入标准
1．有相关的肿瘤病病史；
2．有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；
3．恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料：重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果报告。
（二）申报所需资料
1．医院提供病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）;
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
七、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准
1．有肺结核症状及临床表现；
2．有或无结核病治疗史；
3．胸部CT检查呈肺结核病表现；
4．实验室检查：（痰涂片、痰培养、结核分枝杆菌菌种鉴定、**结核菌培养及药敏实验、结核菌免疫学检查、**结核菌快速耐药检测、**结核分枝杆菌耐药基因检测）符合以下耐药特征：耐多药肺结核：至少同时对异烟肼和利福平耐药的肺结核病。多耐药肺结核（包括单耐药利福平）：对一种以上的抗结核药物耐药的肺结核病（同时耐异烟肼和利福平的除外）广泛耐药性肺结核：对任意一种氟喹诺酮药物及对二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药肺结核病。
注：**为耐药肺结核特病申报的必备条件之一。
初治耐药结核患者：需2次结核菌快速耐药检测提示耐药或1次结核分枝杆菌耐药基因检测+结核菌培养及药敏试验提示耐药。
以下高危人群如结核菌分子学快速耐药检测示耐药或培养+药敏提示耐药者可诊断：
1．慢性排菌/复治失败患者；
2．密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；
3．初治失败患者；
4．复发与返回的患者；
5．治疗2月或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
（二）申报所需资料
1．医院的胸部CT检查报告或其他相关检查报告单；
2．分子生物学快速检测或药物敏感试验报告单；
3．近一年三级甲等耐药结核定点医疗机构的专科医生出具的诊断证明书（加盖公章）原件或相关住院病历和相关病史资料。
标记**：带**是耐药肺结核特病申请的必备条件之一，就是必须要有那带**符号的其中一个才能申报。
八、肝豆状核变性病(铜代谢障碍)门诊相关检查及治疗
（一）准入标准
1.血清铜蓝蛋白mg/L;
2.缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、
体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现;
3.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环;
4.24h尿铜ug;
5.肝铜含量ug/g(肝干重);
患者符合上述条件中第1条及2.3.4.5条中至少1条可申报纳入肝豆状核变性病门特管理。
（二）申报所需资料
1.三级甲等以上的定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）；
2.与申报病种相应的检查报告。
宜宾市医疗保障局办公室年12月31日印发
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇