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第二十章:学习中医之临床(二)
上一章为了给大家鼓劲，列举了两个例子，通过这两个例子的发散思维，让我们搞清楚了一系列问题，我觉得学习中医就当如此，解决一个问题，就得围绕这个问题进行发挥，从正反两个方面深入思考，让思考不要停留在某一个点，思考应该由点成面，这样一通百通，虽然人类对身体的认识还比较肤浅，但我们通过取象类比，通过人相应，形成自己完整的世界观、认知观，并不断完善，这样我们才不会被人的思维所左右。
中医临床是检验你有没有真本事的尺子，理论谈得花乱坠，遇到疾病，不能解决问题，那也只能算是纸上谈兵，这样的医生算不上是真正的医家。
胃病疾病有很多种，为了方便学习中医，我们先从常见病来谈，“十人九胃”，我们先来看看胃病。
在治疗上，有很多见解，常见分型有:食滞胃脘型、暑湿犯胃型、寒邪犯胃型、胃热炽盛型、肝郁气滞型、胃阴不足型、气滞血瘀型......
如果我们这样来分析胃病，我们就进入了三的层面，也就是万物的层面，这样分析就会“公说公有理，婆说婆有理”，你说这个患者是胃阴不足;他说患者是脾胃虚弱;还有的说是肝郁气滞。谁能说得清楚，道得明白?
我们只有站在道的角度，也就是胃的生理之道的角度来理解问题，大家才有可能达成共识。
胃的功能是腐熟水谷，腐熟水谷需要热量，需要动力。有了热量，有了动力胃的功能就强健了。若果没有热量，患者就会朝食暮吐，完谷不化，如果没有力量蠕动，就会胃胀，这一点西医研究还是很有深度的。胃动力不足会出现胃排空延迟，食物在胃中滞留时间延长，胃酸分泌增加，进而造成黏膜损害，久而久之，容易产生胃炎。胃炎会进一步促使胃动力减缓，由此造成恶性循环。
在中医的角度，“胃以降为和”，胃气只要能顺利的下降，所谓的胃排空就不会延迟，如果胃气不降反升，出现嗝逆、嗳气、返酸的症状，就是病理的反应，就是违背了最基本的“道”。
“降”与“升”是相对的，“寒”与“热”也是相对的，胃中热多则过饥，寒多则不欲食，治疗胃病其实就是“降”与“升”、“寒”与“热”这两对关系的处理。
许多医家将半夏泻心汤作为治疗慢性胃炎的经典方，是很有价值的，通过降胃气、升脾气、清胃热、散胃寒，就能治疗胃病了。
本人将黄连、黄芩、干姜、金果榄、代赭石、海螵蛸、白芨、白术、浙贝母、延胡索、砂仁(萎缩应胃炎加人参)等研成细粉冲服，治疗慢性胃炎无数，均取得较好的疗效。
典型病例:
患者，张某，女，52岁，湖北十堰人。胃痛五年余，加重一周。患者五年来，胃脘部疼痛，时重时轻，吃酸、辣刺激物后立即加重，伴返酸，恶心。曾3次做胃镜检查，报告为胃食管返流病慢性浅表性胃炎伴糜烂。住院系统治疗半月后，症状控制，不出一月又复发，由于家庭经济拮据，常吃法莫替丁和阿莫西林控制，最近一周疼痛加重，影响夜晚休息，故来就诊;就诊时身体消瘦，慢性病容，口中气味较重，不时嗝逆，舌质暗，苔黄，舌根白;切脉:右寸关浮滑，左关郁涩。
诊断:胃脘痛(肝胃不和，胃失和降，寒热错杂)
分析:“胃以降为和”，胃失和降，胃气上逆，则伴泛酸嗝逆。修复胃的“降”之功能，才能根本上解决胃病;然，见胃治胃，当属下工。土之健运，靠木来疏通。此病当调节肝胆疏泄功能和胃之降气功能，方能彻底治愈。
治法:疏肝和胃，调和寒热
方药:自制胃炎散
柴胡50枳实50赭石30黄连50黄芩50干姜50延胡索50海硝50白及50浙贝50共为细分，每次8克，每日三次。七一疗程。疗效:病人服用一疗程后，过来取第二疗程的药，胃已不痛，无返酸，大便每日两次，矢气较多。服用两疗程后，病若失，饮食增加。半年后碰面，身体微胖，判若两人。
在胃病中比较难治疗的当属西医所说的萎缩性胃炎(简称CAG)，当伴有肠上皮化生和不典型增生时，病情更重了，现代医学称为胃癌癌前病变，其向癌症转化的几率比较高。此类病人的临床表现是以胃痛、胃胀、纳呆为主，严重时吃什么东西都觉得胃胀，平时经常胃疼，而且很难缓解，西医对此毫无策略!
本人曾经有幸参与了一项治疗慢性萎缩性胃炎课题的研究，观察了余例患者，这些患者有重度的，也有轻度的，通过治疗前后对萎缩腺体及不典型增生进行病理切片对比观察，中药还是很有优势的，在这几百例患者中有一半的患者彻底治愈了，这里的彻底治愈是临床症状消失，病理切片恢复正常;达到临床治愈(症状消失)的占90%以上。因为本人参与过观察和统计，所以结果是绝对可靠的。
大家可能会问，是什么药有如此神效，其实说穿了很简单，就是半夏泻心汤化裁出来的，由半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、延胡索组成。我前面谈到胃病的治疗要处理好“寒”与“热”的关系，这里的胃病，不仅仅指一般的浅表性胃炎，对于重度萎缩性胃炎也是如此，对于胃癌也是如此，因为从道的角度，从最高的层面上来看就是如此，如果你相信这些话，并实践了，有心得了，你治疗胃病就会上一个台阶。
谈完了胃病，我们就以胃为基础，从上到下谈谈消化系统疾病，因为这一条线，有一个规律，就是以降为和。
牙痛先看看牙痛这个病，牙痛在前面章节我已经谈到过，关于牙痛有一个小故事。
以前我治疗牙痛，采取张锡纯的办法，生石膏为主——清胃火，同时随证配伍一些其他药物，效果自认为可以。有次遇到一个牙痛的病人，患者满口牙痛，但是用东西敲时又说不出那颗牙痛，医院治疗数月无效，本人想尽办法治疗三天也无果。后来找草医朋友，草医告诉我，这是肾虚牙痛，重用骨碎补即可见效，后来采用骨碎补80克煎水内服，三天而愈。
小小一个牙痛病，确实很考人!
后来看到爱爱医“乡村医生向阳花”的帖子，看了她提供的治疗牙痛的中药验方，才真正彻底明白牙痛的发病机理，病机其实是“寒包火”，即胃火上攻于牙龈，复被寒邪包裹，热邪没有出路，就形成了牙痛(这在前面的章节谈到过)。当我们想通了牙痛的病机，使用中药治疗牙痛就是一件很容易的事情了。
其实关于疼痛的治疗，有些东西一旦想通，治疗也不会很难。如果我的时间和精力允许，我会同大家一同分享我个人“关于疼痛的认识”。
(白天病人一阵一阵的，只能忙里偷闲写一点东西。其实我觉得做一个医生，每天只看15到20个左右的病人，是最好不过的。一方面对每个病人都有足够的时间好好分析病情，另一方面作为医生，也不会累。相反如果病人多，医疗行为就变成了一种机械的运动，就没有了看病的乐趣。)
口臭下面接着谈谈另一个病----口臭!
口臭虽然是个小病，但也是很烦人的事情。严重时张口即有一股臭味，甚至带有粪臭。
有些病人过来就说:“医生啊!我心火重!开点去心火的药吧!”我往往会问一下:“你为啥说心火重呢?”“我口臭啊!”病人常常理所当然认为口臭是心火重的结果。其实口臭不一定是心火重，有时候还是有寒!也许不少人会疑惑，有寒也会口臭?
是的，寒也会导致口臭!
当胃肠道寒湿偏重时，胃的腐熟水谷功能减退，饮食停滞胃肠，食积化腐，而胃气不能正常下行，故浊气不降反升即为口臭!
其实口臭的原因很多，但我们应该从根本去着手。经云:清阳出上窍，浊阴出下窍!“清阳出上窍，浊阴出下窍”这是黄帝内经中的原话，这里的浊阴可以理解为浑浊、污秽之物，包括人体的大小便和矢气等，臭气本属于浊气，其出路当为下窍，现在浊气上冲，自然出现口臭了......
脑为清阳汇聚之奇恒之府，故称“清空之府”。浊气上逆，侵犯清空之府，所以病人又会出现头昏脑胀......
明白了这些道理，治疗上就好办了，自拟一方:
枇杷叶代赭石连翘苦参川芎薄荷艾叶
上方随症加减，此方的关键是“降浊”，胃气以降为和，当浊气下降，口臭自然就好了。
简单地分析一下本方:方中的枇杷叶、代赭石是降浊主药，连翘可以散结——散浊气之郁结;苦参清热解*，——解胃肠道浊气之热*;川芎、薄荷升发人体之清气，清升则浊降，从另外一个角度“降浊”;艾叶者，散肠道之寒。
咽喉、食道疾病谈了牙痛、口臭，再向下谈，就是咽喉、食道的问题了!
西医经常给病人下诊断:胃食管反流病。这个诊断说明食管反流与胃有密切关系。治疗食道炎，不治疗胃炎等于没治，治疗胃酸反流不知道降胃气，也是白治。
食道的气机也是以降为顺，胃气上逆，导致了食道、咽喉不适，如果只是用些治疗慢性咽炎的药物和抑制胃酸的药物，无异于舍本逐，永远难以彻底治愈，其好转也只是暂时的。
慢性咽炎的治疗有虚有实，虚者脾气不升，肺气不足，咽喉失润;实者胃气上逆，咽喉肿痒，淋巴滤泡增生。而实中有单纯实证，另有虚实夹杂证。所谓虚实夹杂者，胃气上逆伴有肾中虚火上冲。
把握好“降”这个思路，有痰处以化痰;有热配以清火;阴虚者配以滋阴;血瘀者配以活血;气滞者配以理气，虚火上冲者，更应该降胃气，以土伏火......临床上胃气夹痰上逆，而机体又反复吞咽降气，痰气郁阻在咽喉、食道，上而不得，下而不能，患者自觉胸中闷痛，轻者形成“梅核气”，重者可致食道癌。
明白这些，再看看半夏厚朴汤的组方及适应症，思维就会更加清晰了。曾经见到食道癌患者，口吐粘痰如丝，胸中满闷如死，虽处于癌症晚期，采用降气化痰法，患者病情也有所缓解，只可惜痰气交阻日久，早已化为顽痰，阻塞经络，加上正气被化疗所伤，病情已难复春。若早期采用降气化痰之法，病情也不至于发展至此。
（本文节选自余浩《医间道》）
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