主译：兰平
翻译：练磊、何晓生、谢明颢
单位：医院结直肠外科
原作者：HowardRoss,M.D.?ScottR.Steele,M.D.?MikaVarma,M.D.?SharonDykes,M.D.RobertCima,M.D.?W.DonaldBuie,M.D.?JaniceRafferty,M.D.美国结直肠外科医师协会规范工作组
美国结直肠外科医师协会（TheAmericanSocietyofColonandRectalSurgeons，ASCRS）致力于推动结直肠肛门有关疾病的科研、预防和治疗，确保高质量的医疗诊治工作。规范委员会由在结直肠手术方面有专长的ASCRS会员组成。该委员会的成立是为了引导国际同行在结直肠肛门疾病的高质量诊治方面进行努力，并基于目前最好的证据制定临床诊治指南。这些指南涵盖面广，但无强制性。指南旨在为临床决策提供信息，而非强行规定某一治疗方式。这些指南的对象包括所有的医疗执业人员、医疗工作者以及希望了解这些指南所涵盖的治疗信息的患者。需要指出的是，这些指南没有涵盖所有恰当的治疗，不否定同样有效的其他合理的治疗方式。任何相关手术或操作的最终决策必须由医生根据每一个患者的具体病情作出。
疾病概述
溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis，UC）的特征是起源于直肠的慢性炎症并不同程度地累及近端结肠，累及长度不一。尽管许多患者的病情经药物治疗能得到很好的控制，但仍有15%-30%的UC患者需要手术治疗。手术指征包括急性结肠炎、恶变等，大部分情况下手术治疗对并发症、死亡率以及生活质量有显著影响。1,2内科治疗失败（即难治性UC）仍然是UC中最常见的手术指征。由于无法控制症状、生活质量差、长期药物治疗的风险或副作用（尤其是长期糖皮质激素治疗）、依从性差、生长发育迟缓等种种原因，患者可能在择期或半择期的情况下选择手术。3完全切除所有可能的病变组织在理论上可以治愈UC。手术方式包括经腹结肠切除、全结直肠切除加永久性末端回肠造口或回肠储袋肛管吻合术（IPAA）重建“新”直肠以恢复肠道连续性。4,5所有这些手术均可经开腹手术或者微创手术完成。6,7虽然UC的治疗方式多种多样，本指南主要
文献来源：中华炎性肠病杂志，年1月第4卷第1期
作者：张云锋苏松吴现瑞梁洁
作者单位：医院结直肠外科广州再生医学与健康广东省实验室（张云锋吴现瑞）；空军军医院消化内科（苏松梁洁）
通信作者：吴现瑞梁洁
对重度溃疡性结肠炎（UC）患者，如何及时准确地进行药物或手术的转换治疗是临床难题。本文分别从内科医生和外科医生的角度，总结不同转换治疗方案的优缺点，以期为重度UC的诊治提供帮助。近年来，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）的发病率在我国持续上升，流行病学调查显示，广州、武汉、大庆地区UC年龄标化发病率分别为2.05/10万、1.45/10万，1.86/10万。
重度UC是临床急症，易并发中*性巨结肠、消化道穿孔或大出血，甚至诱发全身炎症反应导致多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），需要内外科等多学科及时、准确的诊断和处理。据国外报道，有12%~25%的UC患者发生重度UC。我国多中心研究报告显示，重度UC的比例为21.7%。
随着氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、肠内营养、手术等综合梯度治疗方案的发展，UC诊治的安全性已显著提高。
然而，重度UC仍有一定的病死率，若治疗不及时可危及患者生命。
目前国内外对重度UC的治疗方案明确，采取激素冲击治疗是消化内外科医生的共识，然而，对大剂量激素疗效不佳的重度UC患者，如何及时、准确地判断和选择药物或手术转换治疗方案，内外科医生对此仍存在争议。
笔者将依据文献资料和临床体会，对重度UC最佳治疗方案的选择应当以内科还是外科为主导的问题作探讨。
一、重度UC的特性及治疗
（一）重度UC的定义和特性
1．重度UC诊断标准：临床上常采用Truelove和Witts标准或Mayo评分判断重度UC。
根据Truelove和Witts标准，UC患者出现血性腹泻6次/d，加上体温37.8℃、心率≥90次/min、血红蛋白（Hb）≤10.5g/L、红细胞沉降率（ESR）≥30mm/1h4项中的任何一条标准，即可诊断为重度UC。
而Mayo评分则主要根据大便次数、便血程度、内镜改变和医师总体评价4项评分，每项依照严重程度记为0~3分。总分0~12分，超过11分则为重度UC。
前者因其易操作性在临床中被广泛应用。
2．重度UC的特性：重度UC患者对药物反应不佳，症状持续加重，或起始发病即较为危重，或内科治疗期间出现生命体征不稳定，常伴有严重贫血、低蛋白血症，且已接受大量免疫调节药物治疗。
重度UC具有如下3个临床特性：（1）易出现中*症状，尤其是在中*性巨结肠和消化道穿孔患者，严重者可发生脓*性休克；（2）循环系统不稳定，严重大量的便血或严重感染可导致患者出现心率明显加快、血压降低；（3）对激素、免疫抑制剂、生物制剂及抗生素等反应不佳，药物治疗抉择困难。
（二）重度UC的治疗策略
重度UC患者在筛查巨细胞病*（CMV）及艰难梭状芽孢杆菌等机会性感染及并发症、纠正贫血、预防静脉血栓、营养支持治疗、维持酸碱水电解质平衡等一般治疗的前提下，常予静脉注射糖皮质激素冲击治疗，3天后评估激素疗效。
若激素冲击有效，改为口服糖皮质激素加硫唑嘌呤（AZA）、巯嘌呤（6-MP）、5-氨基水杨酸中（5-ASA）的一种；若无疗效，则需考虑转换治疗，行手术或静脉注射免疫抑制剂环孢素、他克莫司或英夫利西单克隆抗体（IFX）治疗。
若4~7天后药物转换治疗仍无效，建议手术而非进行三线药物治疗；若疗效可，口服环孢素或他克莫司加AZA或6-MP或增加诱导IFX剂量2~6周后维持治疗。
二、内科主导重度UC治疗
重度UC常存在营养状况差、严重贫血、合并感染、水电解质紊乱以及多脏器功能欠佳等并发症，病情严重，在大剂量糖皮质激素冲击治疗疗效不佳的情况下，选择手术治疗还是继续以免疫抑制剂或生物制剂为主的内科治疗方案，内外科医生存在争议，显然，内科医生倾向于后者。理由如下。
1．重度UC内科治疗手段多，外科只有手术：
重度UC的治疗，除了传统药物激素治疗外，环孢素、IFX、他克莫司及维多珠单克隆抗体均可作为转换治疗的药物选择。
此外，当前正在进行临床试验的药物如Tofacitinib、Upadacitinib、AJM、Ozanimod等也可给重度UC患者，特别是抗肿瘤坏死因子治疗失败的重度UC患者带来获益。
内科治疗药物选择的多样性可以为重度UC患者提供个体化治疗，而单一的回肠造口、手术结肠切除是重度UC外科治疗的唯一选择。
2．UC术后并发症发生率高、生活质量受影响：
Peyrin-Biroulet等对例UC术后患者的荟萃分析发现，短期术后并发症发生率在9%~65%之间，平均为21%；长期并发症发生率在17%~55%之间，平均为39%。
美国一项纳入例UC术后患者的随访研究显示，术后10年回肠储袋炎发生率高达47%，术后20年储袋炎发生率高达70%。
与此同时，UC术后患者易出现的胃肠不适症状以及术后明显增加的女性患者痛经发生率和严重程度也给患者的生活质量带来一定影响。
3．重度UC合并感染、血凝状态值得
细菌性肠炎病、烂鳃病、赤皮病是草鱼的旧三大主要病害。
草鱼细菌性烂鳃、细菌性肠炎、赤皮病的病原分别是柱状嗜纤维菌、肠型点状气单胞菌和荧光假单胞菌,它们均属革兰氏阴性菌。细菌性并发症（赤皮、烂鳃、肠炎并发症）、病*性出血病、肝胆综合症是草鱼的新三大主要病害。
细菌性并发症（赤皮、烂鳃、肠炎并发症）：
该病的致病菌是由多种细菌引起的，包括肠型点状气单胞菌、鱼害粘球菌、荧光假单胞菌等。
患此病的鱼，发病症状兼具赤皮、烂鳃和肠炎三种症状：
病鱼体色发黑，头部发黑，离群独游；反应迟钝，腹部膨大，两侧常有红斑，明显“蛀鳍”，肛门红肿突出，成紫红色，轻压腹部，有黄色黏液和血脓流出。
剖开腹部，可见腹腔积液，肠壁充血发炎，后肠尤甚，肠黏膜细胞往往溃烂脱落，并与血液混合而成血污，充塞于肠管中；肝脏亦常有红色斑点淤血。
病鱼鳃丝点状充血，末端腐烂，软骨外露，致使边缘发白，鳃丝上带有黏液和淤泥，严重时鳃盖骨表皮充血，发炎，腐烂，中间部分往往被腐灼成一圆形透明小窗，俗称“开天窗”。
体表局部发炎，鳞片松动脱落，以腹部两侧为明显，鳍基充血，末端腐烂，鳞片脱落或鳍条腐烂处常有水霉寄生。
病*性出血病：
患病早期，从外观观察，病鱼的口腔、腹部、鳃盖、眼眶、鳍条及鱼体两侧呈轻度充血症状。剖开腹腔，肠道内尚见少量食物。
随着病情的发展，上述体表充血现象加剧，骨肉呈现出血症状，眼眶周围充血，眼球突出腹部膨大、红肿。
剖开腹腔，由于内脏器官受到损害，导致腹腔内积有黄色或红色腹水，肝、脾、肾肿大，肠壁充血、充气且无食物。
鳃灰白显示贫血，有时呈紫色且肿胀，严重时鳃丝末端腐烂。
肝胆综合症：
发病初期，池中病鱼漂游池边，反应迟钝，食量减少，目测体表无明显症状，仅有少部分鱼的眼球及眼眶发红，鳃丝肿胀，镜检无寄生虫。
解剖发现，肠道无食，肝脏肿胀，呈白色、绿色或黄色，这均是肝胆综合症的症状，严重的肝脏呈糜散状与肠黏膜及脂肪粘连在一起，充塞于胸腔，胆囊有时肿大变黑，有时胆囊变无，腹水严重。
发病一段时间后，死鱼数量激增；该病发生原因较复杂，投喂变质饲料，饲料中脂肪含量超标或长期投喂含喹乙醇饲料，养鱼水体受铜、氨等物质污染都会引发肝病。
一、发病原因⑴长期投喂不合格饲料，或高蛋白饲料，导致鱼类营养代谢不良，体质下降，体脂积累。
⑵部分饲料生产厂家在饲料中添加抗生素，导致了肝脏病变。
⑶水质条件长时间恶化，池塘中硫化氢、氨态氮严重超标，使得鱼类慢性中*。
⑷个别养殖者为防草鱼“三病”池塘内过频用药。二、防治方法1、彻底清塘：
主养草鱼的池塘必须在放养前彻底清塘，消灭病原和敌害生物。最好用生石灰干法清塘，每亩用量75千克。
食场消*：6-9月份，每半个月对食场进行1次消*，方法是在鱼吃食后用克漂白粉溶水后泼洒在食场周围，也可采用挂袋或挂篓的方法。2、加强饲养管理，及早发现病情：
在饲养管理过程中必须始终贯彻“以防为主，防治结合，无病先防，有病早治”的原则，将鱼病的防治工作贯穿在整个养殖周期中，以免造成更大的经济损失。
如下几项措施都有利于提高鱼体的体质，增强草鱼的抗病能力，对于预防草鱼新旧“三病”具有举足轻重的作用。⑴合理混养，科学密养。
合理的混养、科学地密养是提高单位面积产量的措施之一。在密养的情况下，特别是高密度放养的水体，由于大量的投饵施肥，每天都有很多残渣剩饵和排泄物在池底积累，鱼类很容易感染各种疾病而造成大量死亡，因此，密养讲求的是不超过池塘容纳量情况下的科学密养，而不是以盲目追求产量的密养。在密养情况下，必须加强防病措施，勤于观察，及时发现问题，及时采取相应的措施。⑵科学投饵、施肥。
投饵、施肥是贯穿整个养鱼过程的重要管理措施。投饵虽然是以促长为目的，但是饵料的质量与投喂的方法也是与鱼病的发生有着密切的关系的。因此在生产过程中一定要选择营养全面无霉变、适口性好，并定期添加防病药物的优质饲料，按照“四定”的方法进行科学投喂。
施肥的目的是为了培养水体中的浮游生物，以维持良好的水质，但是施肥不当，也会造成一些负面的影响，导致水质败坏，引发鱼病，因此进行施肥养鱼时，应遵循“少量多次”“少施勤施”的原则，在养殖旺季，少施有机肥，多施无机肥，根据“四看”（看季节、看天气、看水质、看鱼情），合理施肥。3、限制食欲。
草鱼贪吃，只要环境适宜，食欲基本无节制，在高温季节特别要限制草鱼的吃食量，一般喂到八成饱即可，更不能让草鱼吃夜草，每天坚持将剩余的残料捞出。4、池水消*、投喂药饵。
5-9月份，每半月池水消*1次，常用药物及其用量：
漂白粉1毫克/千克。
硫酸铜、硫酸亚铁合剂0.70毫克/千克。
敌百虫0.5毫克/千克。
生石灰20毫克/千克。
以上各类药物交替使用，效果较好。
药饵投喂可每半月1次，每次3天，每40公斤饲料用大蒜素克，拌饲连续投喂7天。
每40公斤饲料用恩诺沙星克，拌饲连续投喂3-5天，第一天用量加倍。5、采用青饲料和精饲料合理搭配，阶段性投喂中草药药饵，是提高草鱼成活率的关键。
凡养殖户从夏花开始，一直投喂配合饲料，未加青饲料的池塘死亡严重（死亡率35%左右，个别池塘甚至全军覆没），这种池塘一旦出现肝部病变很难彻底治愈。
唯一可行的办法是先调换饲料，饲料中加入氯化胆碱、中草药大药黄、黄芪、黄柏、板兰根、大青叶等8种作为的中草药粉制成药饵投喂，待鱼类肝部病变明显见好时，再用外用药全池泼洒杀虫消*。
寄生虫和细菌性疾病同时出现时，一定采取先治虫后杀菌的原则，防止细菌脱落后，细菌和病*的大面积感染。
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