食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国食管癌多为鳞状细胞癌。针对相对早期的食管癌，临床以根治性手术切除为主，5年生存率在40%左右；如果有区域淋巴结转移的患者，则5年生存率则仅为25%；如果是晚期患者，5年生存率更是低于5%。因此，从整体来看，食管癌的预后并不理想。如何优化食管癌的整体治疗策略，一直是临床专家积极探索的问题。近年来，免疫治疗在多个瘤种中的价值得到探索，包括食管癌。本期，我们分享一则特瑞普利单抗联合化疗用于局晚期食管鳞癌患者术前新辅助治疗的真实临床病例，供广大同道参考。
病例提供者：医院徐涛医生
基本情况一般资料：
患者，男性，49岁。
主诉：
因进食吞咽困难4月入院。
检查：
食管镜：食管距门齿35cm可见菜花样新生物，占据3/4管腔，管腔狭窄，镜身尚可通过。
钳取病检：食管鳞状细胞癌。
图１：病理检查
胸腹部增强CT（-03-26）：食管中段管壁不均匀增厚，符合食管癌表现。平T10水平食管后方淋巴结增大伴坏死，纵隔多发淋巴结显示，部分增大，肝胃韧带淋巴结增大，考虑转移。
全身骨显像：（-）
血液学检查：血、尿、粪便常规、肝肾功能未见异常。
初步诊断：
食管下段鳞癌（cT3N2M0IIIB期AJCC第八版）。
治疗前评估内镜检查：
距门齿35ｃｍ食管可见一扁平隆起，大小约0.4＊0.4ｃｍ，表面粘膜粗糙，余各段粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，贲门无异常。
胃底粘膜光滑，粘液池浑浊，胃体粘膜光滑，胃角呈弧形，胃窦粘膜充血水肿，点状糜烂。
幽门圆，开放好；球腔无畸形，球部粘膜充血水肿；降段粘膜无异常。
图2：治疗前内镜检查
CT检查：
肿瘤病灶：侵及食管外膜（T3）；
淋巴结：隆突下淋巴结（7组），肝胃韧带淋巴结肿大（16组），食管中段旁淋巴结（8M）肿大伴坏死，考虑转移！(N2)。
图3：治疗前胸腹部增强CT检查
治疗经过第一阶段：术前新辅助（免疫＋化疗）
患者于-03-26至-04-26接受术前新辅助治疗。使用的治疗药物如下：
（１）免疫治疗２周期：
特瑞普利单抗注射液（mg，q3w，d1，ivgtt）
（２）化疗２周期：
紫杉醇注射液（mg/m2，q3w，d2，ivgtt）
顺铂注射液（75mg/m2，q3w，d2，ivgtt）
术前评估（-05-26）：
肿瘤病灶：较前明显缩小。
淋巴结：肝胃韧带淋巴结肿大（16组），食管中段旁淋巴结（8M）明显缩小；隆突下淋巴结（7组）未见明显变化。
图４：胸腹部CT（上为新辅助治疗前，下为新辅助治疗后）
第二阶段：手术治疗
患者于年5月31日行手术治疗：“胸腹腔镜联合食管癌切除+管胃代食管左颈部吻合+淋巴结清扫术（McKeown）”。
术后病理分期：ypT1aN0M0IA期AJCC第八版。
术后病理（“食管恶性肿瘤”新辅助免疫联合化疗后病理报告）：
--肿块数量：两个；
--肿块大小：肿块A大小约2.3cm×1.2cm×0.7cm，肿块B大小0.6cm×0.6cm×0.2cm；
--大体分型：溃疡型（肿块A）和隆起型（0-I型，肿块B）；
--组织学类型：肿块A呈化疗后改变，食管壁全层均可见角化物伴异物巨细胞反应及异物肉芽肿形成，未见肿瘤细胞；肿块B为原位癌（鳞状细胞癌）；
--浸润深度：肿块A侵及食管全层，肿块B局限于食管黏膜上皮层；
--累及范围：送检胃、贲门均未受癌累及；
--手术切缘：均未见癌残留；
--脉管侵犯：未见；
--神经侵犯：未见；
--淋巴结：未查见癌转移（“16组”0/16，“17组”0/1，“左喉返神经旁淋巴结”0/4，“18组”0/1，“8M淋巴结”0/2，“8U淋巴结”0/2,“右喉返神经旁淋巴结”0/5，“2R+4R淋巴结”0/10，“第7组淋巴结”0/6）；
--其它：送检“第7组淋巴结”6枚，其中1枚为融合淋巴结，直径约2.5cm，见纤维组织结节状增生，伴玻变及钙化，但未见肿瘤细胞，请结合临床。
术后随访放射上消化道造影（-06-11）：水溶性造影剂食道术后造影摄片示：右侧胸腔胃，食道胃弓上吻合，吻合口通畅，未见确切异常征象。
诊断意见：水溶性造影剂食道术后造影摄片未见确切异常征象。
图５：术后随访上消化道造影
病例总结与思考１、患者为局部晚期食管鳞癌，具有手术适应症，术前给予免疫联合化疗2周期后，肿瘤病灶显著缩小，为手术治疗的开展提供了良好的基础。关于术前新辅助（免疫+化疗）化疗的更为理想的周期，未来可做更多探索。
２、特瑞普利单抗联合化疗用于该例局晚期食管鳞癌患者，取得了良好治疗效果，证实了这一方案的可行性及获益。同时也激发了我们更多思考，例如，如果患者术前新辅助治疗达到PCR，那么手术是否还有必要；如果患者接受了手术并达到PCR，那么术后是否仍需要免疫药物进行维持治疗，未来需要开展更多研究来进一步明确。
专家点评点评专家：医院戴天阳主任
戴天阳教授
医院胸外科主任医学博士博士研究生导师
中国医师协会规培住院医生基地委员
中国医促会胸外科分会委员
中国医研会胸外科分会委员
海峡二岸胸外科协会委员
四川省胸外科医师协会副组长
四川省食管癌专委会副主任委员
医院MDT组长
医院胸外科主任
医学博士博士究生导师
中国是全球食管癌发病与死亡患者最多的国家。过去，食管癌主要治疗方式包括手术、放疗、化疗等，但疗效差且预后不好。近年来，免疫检查点抑制剂在食管癌应用为患者带来了希望。既往研究提示，PD-1单抗用于食管鳞癌二线治疗较化疗改善生存更显著，免疫治疗在食管鳞癌二线治疗中的地位已经确立。
同时，免疫治疗药物用于食管癌的多项一线/辅助/新辅助研究也均正在开展或已经取得显著成绩。如张国庆教授团队牵头开展的特瑞普利单抗联合紫杉醇和替吉奥（S-1）作为食管鳞癌新辅助治疗的研究，就证实特瑞普利单抗联合化疗对局部晚期食管癌患者具有显著疗效，且耐受性良好，可作为一种有前景的新辅助治疗模式，值得在未来做更多探索。同时，临床实际病例也告诉我们，特瑞普利单抗用于食管鳞癌的术前新辅助治疗可明显缩瘤，患者手术后预后进一步改善。
作为国产原研PD-1单抗，特瑞普利单抗具有结构和机制上的优势。在既往黑色素瘤的研究中，已经证实了特瑞普利单抗的疗效不劣于已上市的同类产品。此外，如何寻找预测新辅助治疗疗效的生物标记物，如何筛选新辅助治疗的合适人群等，都是未来需要解答的问题。总之，特瑞普利单抗在食管癌的围术期治疗中具有十分广阔的应用前景。
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