●摘要
摘要:目的：提高对胃食管反流病(GERD)及胃食管喉气管综合征(GELTS)所致喉痉挛的认识。方法：回顾分析2例因GERD所致喉痉挛行气管切开者的临床资料。结果：2例均有多年咳嗽、喘息等呼吸道症状，长期误诊为支气管哮喘。随病程发展，出现严重喉痉挛、窒息而行气管切开，例1带管长达7个月始终误诊为声带麻痹，并3次行声带手术；例2得以及时诊断，经气管切开缓解呼吸窘迫，20天后顺利拔管。2例均经食管24小时pH检测和食管动力检测确诊GERD并GELTS，经Streta射频治疗，症状消失。结论：临床医生必须高度重视仅有呼吸道表现或以其为主要表现的GERD，使患者早日得到正确诊治。
1.案例资料
女，60岁。因“声带麻痹”行气管切开7个月不能拔管，于年9月由外院转入。患者1年7个月前无明显诱因出现咽部异物感，伴喘息、憋气、咳嗽、咳黄痰，进食过快、进辛辣饮食或饱食后常出现呛咳，医院就诊，X线胸片、喉镜检查未见异常，诊断为支气管哮喘，予氨茶碱、糖皮质激素、β2受体激动剂治疗，疗效欠佳。喘憋逐渐加重伴夜间憋醒，约每小时发作1次，坐起或起床后可缓解，以致每晚无法平卧睡眠。7个月前突发喘息、咽部紧缩感、严重呼吸困难，伴颜面、四肢皮肤发绀，医院急诊，诊断为声带麻痹，急诊行气管切开术，症状有所缓解。曾多次试行封闭气管套管拔管均立即出现严重喘憋，遂相继在气管切开1、2、4个月后行左侧声带开窗术、右侧声带开窗术和声带移位术，无任何改善，仍无法拔管。转诊于医院，接诊医生发现患者可发音，排除声带麻痹，疑为GERD所致喉痉挛，即转我院GERD中心。追询病史，患者发病以来无反酸、胃灼热、胸痛，心悸，大便干结，每3或4天1次，体重无减轻。有颈椎病史10年，慢性胆囊炎、胆结石病史5年，对青霉素过敏。查体:呼吸18/min，血压/70mmHg。颈部正中可见气管切开外套管(见封2图1)。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，余未见阳性体征。双锑电极分别置食管下括约肌(LES)上5cm、20cm监测24小时食管pH，结果:pH≤4的总反流次数分别为次、56次(正常参考值50次)，其中持续5min以上的反流分别为15次、8次(正常参考值3.45次)，最长反流时间分别为73.7min、27.5min(正常参考值9.2min)，DeMester评分分别为94.12分、41.67分(正常参考值14.72)。食管动力检测结果:上食管括约肌(UES)静息压及食管体部远段压力均低于正常，上段无蠕动波，但LES静息压正常。胃镜检查报告:慢性浅表性胃炎。确诊为非糜烂性胃食管反流病(NERD)并胃食管喉气管综合征(gastroesophago-laryngotrachealsyndrome，GELTS)，行Streta射频治疗。术后口服奥美拉唑10mg/d，患者咽部异物感、呼吸困难、咳嗽、咳痰较前明显减轻，封闭气管插管口无反复，连续封口2个月后拔管(见封2图2)。随访3个月，除偶有轻微咳嗽，余症状消失，睡眠好，未再出现夜间憋醒现象。女，59岁。因发作性咳嗽、咳痰、喘憋20余年，发作1天，于年11月由外院转入。患者20余年前出现咳嗽、咳痰、喘憋，发作无季节性，夜间较重，常无法入睡，医院多次住院按支气管哮喘治疗，效果不理想。偶有反酸、胃灼热，无明显餐后及平卧位加重现象。1天前再次发作，乘救护车3小时转入我院呈严重“哮喘”发作状态，口唇发绀，意识不清。本文第一作者接诊患者，考虑可能为GERD所致GELTS，即行气管插管呼吸机辅助呼吸，辅以解痉、平喘、抑酸、促进胃肠动力，抗感染和糖皮质激素治疗。入院时血气分析：pH7.,PCO.5mmHg,POmmHg,HCO-.6mmol/L,BE6mmol/L，SO20.98，提示Ⅱ型呼吸衰竭。患者入院后处于哮喘持续发作状态，11天后仍不能脱离呼吸机，遂按计划给予气管切开术，5天后脱离呼吸机。脱机后10天完善相关检查，双锑电极24小时食管pH监测结果:pH≤4所占总检测时间的18.52%和4.75%(正常参考值4.2%)；pH≤4的总反流次数分别为91次、23次，其中持续5min以上的反流分别为7次、3次，最长反流时间分别为.5min、26.3min，DeMester评分分别为50.40分、13.42分，伴有pH≤4的症状指数50.0%(50.0%有临床意义)。食管动力检测结果:LES静息压正常，吞咽时完全松弛；UES静息压低于正常，吞咽时完全松弛；食管体部中段和远段压力高于正常，传导速度正常。胃镜检查报告:慢性浅表性胃炎，伴胆汁反流。至此NERD并GELTS诊断明确，在深度镇静下行Streta射频治疗。治疗后继续口服抑酸、促进胃肠动力、保护胃黏膜药物，停用解痉、平喘、抗感染等治疗，患者“哮喘”未再发作，睡眠良好，继续观察10天，顺利拔除气管套管，20天后症状消失出院，随访2个月恢复日常生活能力。
2.讨论
2.1“哮喘”、喉痉挛与GERD的关系目前欧美等国家已发现在哮喘样发作的病人中GERD十分常见，在施行了抗反流药物治疗或手术治疗后，不少哮喘或哮喘样发作患者的症状明显减轻甚至消失，说明了GERD与呼吸道病变的关系密切。国内近年也有不少以呼吸道症状为首发症状的GERD报道，经相关治疗后疗效显著，并由此发现存在GELTS这一组临床症候群[2]。国内也有研究表明，胃食管反流与部分反复发作性哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关[3，4]。GERD的特殊之处在于胃、十二指肠内容物除可反流到食管引起典型的反酸、胃灼热外，尚可反流达咽部，通过其鸟嘴样的狭窄，形成细微颗粒或雾状物而喷射至喉头，甚至吸入气管、支气管和肺部[2，5]，导致剧烈的咳嗽、咳痰、严重呼吸困难、喉痉挛以致窒息、昏迷和死亡。
2.2误诊误治教训例1以咽部异物感和喘息为首发症状，整个发病过程中也仅表现为呼吸道症状，诊断为哮喘似乎顺理成章。但药物疗效不佳，病情进行性加重，以致发生威胁生命的喉痉挛和窒息，需立即气管切开。可惜直到迫不得已行气管切开术以及随后长达7个月的病程中，医生始终误认为“声带麻痹”，甚至误行3次声带手术无效，无法拔除气管套管。如此典型的因胃食管喉气管反流引起致命性喉痉挛、必须以即时气管切开解救生命且此后仍无法拔管的病例，在国内外均无报道。例2也有咳嗽、咳痰、喘憋等“哮喘”样症状20余年，病情逐步恶化，入我院时已呈重症哮喘持续发作状态，已然昏迷濒临死亡，气管插管和呼吸机辅助呼吸10天亦未能奏效。显然与气管插管本身就刺激喉气管有关，笔者按此种设想早就将气管切开的可能效果向家属和病人作了交代，从而使病人很乐意地接受了气管切开，并按原计划对病人实施射频治疗达到了短期拔管的结果。说明目前临床医生对GERD的食管外表现，尤其是GELTS的认识十分浅显，以致病人长期误诊为支气管哮喘、声带麻痹，未能追本溯源。此类病人长期给予解痉、平喘治疗会使食管括约肌更为松弛，进一步加重胃酸反流，最终自喉气管激惹发展到痉挛窒息和危及生命，必须加以警惕。
本文2例以呼吸系统表现为首发及主要症状，相比较而言，消化道症状十分轻微，例1并无GERD的典型症状，例2仅偶有胃灼热、反酸症状。胃食管表现不明显可能与这些患者的食管对酸有耐受性有关，此种情况与本文第一作者的临床表现完全一致。显然这些病人是不会去消化科就诊，长期就诊于呼吸科，呼吸科医师往往只重视呼吸系统表现，没有详细系统的询问病史，加之对GERD的呼吸系统临床表现缺乏足够认识，以致误诊误治。
2.3纠误体会本文2例均因致命性喉痉挛行气管切开，但病程截然不同，教训深刻。例1气管切开长达7月余未明确诊断，入我中心后经食管pH检测和食管动力测定均有力支持GERD诊断，果断施行Streta射频治疗，术后闭管严密观察2个月之久顺利去除气管套管。例2发作时恰好到我院GERD中心就诊，作者之一亲身体会到GERD所致的喉气管痉挛的严重性，当即作出GELTS的临床诊断，给予气管插管呼吸机辅助呼吸挽救生命，遂后转为气管切开方改善呼吸窘迫症状，及时行Streta微创射频治疗，同时辅以抑酸药物，临床效果显著，气管切开第20天即顺利拔管。2例的诊治过程提示，对于哮喘药物疗效欠佳或治疗后病情加重的哮喘或呼吸困难病人，尤其是发生致命性喉气管痉挛者，应警惕GELTS的存在。临床医生高度重视仅有呼吸道表现或以其为主要表现的GERD，至少要避免病情发展到喉痉挛的危急状态，更要避免发生了喉痉挛尚不知其所以然，施以错误治疗而给病人增加巨大痛苦。
2.4对GERD的新认识①与GERD有关的哮喘并不一定是哮喘，而很可能是高位的GERD。②与GERD有关的哮喘发病机制是由胃食管反流引起的喉气管激惹、痉挛、窒息及其导致的一系列呼吸道器质性病变，如支气管扩张、肺气肿、肺大泡、气胸和肺纤维化等。③提出了胃食管喉气管反流综合征(GELTS)的概念。④此类“哮喘”的治疗之本首先要明确诊断是GERD，并从发病部位进行根本性治疗，同时尽量避免诱发因素，如感冒、寒冷、烟酒、辛辣食物的刺激，并避免暴饮暴食、餐后立即平卧，提倡少量、多餐、软食。⑤由GERD引起的喉气管激惹、痉挛为一常见危象，涉及一定人群，必须提高对该病的认知程度。笔者相信，随着人们对GERD的认识逐步提高，越来越多的病人会得到纠误挽治，避免不必要的抢救甚或导致死亡的发生。
作者：汪忠镐，王利营，吴继敏，刘建军，胡亚辉
(医院，北京)
参考文献：
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[6]WangZG.Itisgastroesophagealrefluxdisease，butnotasth-ma:acasereport[J].ChinMedSciJ，6，21(3):-.
火箭军特色医学中心胃食管外科
科室介绍
火箭军特色医学中心（医院）胃食管反流病科由中国科学院院士、博士生导师汪忠镐教授创建于6年4月29日，并被批准为“第二炮兵胃食管反流病研究中心”，也是国内首家“胃食管反流病专病治疗中心”，年更名为“胃食管外科”，成为全国首家单病种科室。科室拥有国内首台（亚洲第二台）美国Stretta微量射频治疗仪，中国第一台MER—G射频控温热凝器，日本电子胃镜及图文系统、荷兰24小时胃食管pH监测仪、咽喉反流监测仪、丹麦胃食管动力检测仪和配套的重症监护仪器等先见的医疗设备，可行胃肠动态pH监测、食管括约肌压力测定及胃镜等检查，具有较高的技术水平和救治能力。
现任学科带头人吴继敏主任为军队高端科技人才，享受国务院*府特殊津贴和军队人才岗位津贴，完成余例腹腔镜下胃底折叠术，余例内镜下治疗，针对胃食管反流，已形成内外科相结合的一整套综合治疗模式。科室技术力量雄厚，拥有一支技术精湛、责任心强、经验丰富的医护队伍，先后主办国际、国内及北京地区专业学术会议30余次，发表胃食管反流病相关文章余篇，获得军队医疗成果三等奖2项、二等奖1项。
火箭军特色医学中心胃食管外科目前是国内乃至世界上唯一一家胃食管反流病的专病治疗和研究中心，以腹腔镜胃底折叠术和胃镜下微量射频治疗为治疗特色，结合规范化的药物治疗，并集合消化内科、呼吸内科、胃肠外科、胸外科、五官科等相关临床科室的优秀人才，对胃食管反流病进行全方位的研究。科室最早将腹腔镜下胃底折叠手术应用于反流相关性呼吸疾病手术治疗，如胃食管反流引起的咽喉疾患、咳嗽、哮喘等食管外症状的治疗，还开展以贲门为中心的胃食管反流相关疾病的微创治疗，如贲门失弛缓症、胆汁反流性胃炎、十二指肠淤积症、贲门切除或胃大部切除术后顽固性反流等的腹腔镜微创治疗，并建立了科学规范的胃食管反流病诊断和治疗流程，推动学科发展，造福广大患者。
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