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《浙江医学》
年第41卷第20期
内镜下聚桂醇联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张出血的临床应用
魏夫荣阮洪军曹锋陈丹华黄志刚郑卫华
摘要：
目的：探讨内镜下聚桂醇联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张出血的临床应用效果。
方法：选取年2月至年1月食管胃底静脉曲张出血的患者38例，经内镜下聚桂醇联合组织胶注射治疗，观察止血效果、食管胃底静脉曲张程度变化、并发症等。
结果：38例患者予聚桂醇注射治疗后35例即刻止血，3例患者聚桂醇注射治疗后针孔出血不止,即应用改良的“三明治夹心法”后血止,急诊止血成功率.0%，早期再出血率10.5%（4/38）。38例患者食管曲张静脉治疗显效率为26.32%（10/38），有效率为39.47%（15/38），总有效率为65.79%（25/38）；胃底曲张静脉治疗显效率为31.58%（12/38），有效率为42.11%（16/38）,总有效率为73.69%（28/38）。治疗后患者均有胸骨后不适或疼痛感，部分患者出现咽下困难感、发热等，经对症治疗缓解。术后患者均行胸部CT检查未见肺栓塞，也无其他部位栓塞情况。1例肝癌患者在术后15d排胶过程中再发大出血死亡。
结论：内镜下聚桂醇联合组织胶注射在食管胃底静脉曲张出血治疗中疗效肯定、并发症少，值得临床推广应用。
关键词：
内镜聚桂醇食管胃底静脉曲张
文献编号：
DOI：10./j.issn.6-..41.20.-
急性食管胃底静脉曲张（esophagealandgastricvarices，EGV）破裂出血是门静脉高压最常见的并发症之一，患者就诊时多呈休克状态，病死率高，急诊内镜下止血治疗可能增加死亡风险，但也给患者赢得生存机会。近年来内镜下食管静脉曲张破裂出血硬化剂注射和套扎治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[1]，但部分患者往往合并胃底静脉曲张，内镜医师担心食管曲张静脉内镜下硬化剂注射和套扎术后胃底静脉曲张加重[2]，或胃底静脉曲张注射组织粘合剂（组织胶）时因操作不当导致内镜堵塞而放弃内镜下治疗转外科手术治疗，增加了患者死亡的风险。面对此类病死率高的急性EGV破裂出血的患者，我们在硬化剂（聚桂醇）注射治疗食管静脉曲张出血的同时序贯应用内镜下组织胶联合聚桂醇注射治疗胃底静脉曲张，取得了较好的临床效果,现报道如下。
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资料和方法
1.1一般资料
选择年2月至年1医院（31例）医院（7例）因临床表现为呕血和黑便的上消化道出血急诊入院的患者38例，内镜检查诊断EGV，并同步经内镜下组织胶联合聚桂醇注射同步序贯治疗，入选病例均为一次治疗后1个月复查的患者，其中男25例，女13例，年龄47-79岁，平均58.2岁；乙型肝炎后肝硬化20例，血吸虫性肝硬化9例，酒精性肝硬化6例，原发性肝癌并肝硬化3例；肝功能按照Child-Pugh分级，A级8例、B级10例、C级20例。所有患者均为食管静脉曲张破裂出血，内镜下表现为（:1）曲张静脉急性出血（喷射性出血或渗血，图1a）6例；（2）曲张静脉表面覆有血凝块（图1b）15例；（3）曲张静脉表面覆白色血栓（图1c）13例；（4）出血的EGV患者食管和胃腔内见血液，但未发现其他出血部位（图1d）4例。所有患者均伴有胃底静脉曲张，参照中华医学会共识意见[3-4]，将38例胃底静脉曲张患者分为3个亚型:EGV1型（显示为连续的EGV，食管曲张静脉延续至胃小弯侧2-5cm,形态多呈直线，图2a）18例，EGV2型（食管曲张静脉延续至胃大弯侧,曲张明显多呈结节状隆起，图2b）14例,EGV3型（食管曲张静脉既延续胃小弯侧，也向胃大弯延续，图2c）6例。
1.2器械及药物准备
内镜为日本OlympusGIF-，注射针为BostonInterjectTM内镜专用注射针，针头突出4mm，针道内径0.5mm，术前检查针头伸缩是否顺利。组织胶为北京康派特医疗器械材有限公司生产，每支0.5ml，批号：国食药监准字。硬化剂选用聚桂醇注射液，陕西天宇制药有限公司生产，每支10ml，mg，批号：国药准字H。
1.3方法
1.3.1术前准备（1）心电监护、吸氧，保持气道通畅，防止窒息。（2）建立静脉通道，给予输血、补液纠正低血容量，维持收缩压在90mmHg（12.0kPa）以上，保持生命体征平稳。（3）静脉滴注生长抑素以降低曲张静脉压力。（4）预防细菌感染，防治肝性脑病。（5）医院伦理委员会审核通过并签署手术知情同意书。
1.3.2治疗方法所有患者在出血后12h内行急诊内镜下止血治疗，先行胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠情况，观察并记录食管胃底曲张静脉的部位及出血情况，然后先选择有出血迹象的食管曲张静脉聚桂醇注射治疗后，再优先注射曲张较严重的静脉，对无红色征的曲张静脉也予硬化剂治疗，静脉内每点注射6-10ml，不注射静脉外，出针后见针孔少量渗血（图3a），完成食管静脉曲张治疗后采用我们改良的“三明治夹心法”治疗胃底曲张静脉：取10ml注射器2支，各抽取聚桂醇10ml，另取2ml注射器1支，抽取组织胶1ml备用，操作时注射导管内预先充满聚桂醇，刺入胃底曲张静脉内，按静脉瘤体大小注入聚桂醇4-6ml，接着均匀、迅速注入组织黏合剂0.5-1.0ml，再注入聚桂醇4-6ml，注射操作时应注意注射针外套管前端恰好接触注射部位（图3b），伸出针头并使之刺入血管腔内，以避免静脉旁注射，在注射后20s内，组织胶未凝固前应避免内镜负压吸引，注射后待胃底曲张静脉完全变硬,注射点不出血或出现泪滴样出血为注射成功。如果出现拔针后喷血或曲张静脉固化不全，需要及时补充注射组织胶。每例次聚桂醇总用量不超过35ml。
1.3.3术后处理术后禁食48-72h，继续静脉滴注生长抑素衍生物和质子泵抑制剂及抗生素，1周内进食流质，1周后进食少渣软食,避免剧烈咳嗽、保持大便通畅等。术后长期服用普萘洛尔（商品名：心得安，陕西永寿制药有限责任公司生产）10mg，2-3次/d，心率控制在55~60次/min左右。
1.3.4疗效判定标准[4]（1）急诊内镜下止血成功：治疗后72h无活动性出血的证据。（2）急诊内镜下止血治疗失败：①内镜治疗后2~72h再发生新鲜呕血，②没有输血下血红蛋白下降30g/L以上。（3）早期再出血的判断：出血控制后72h-6周内出现活动性出血。（4）食管静脉曲张：食管静脉曲张重度变为轻度或曲张静脉完全消失为显效；重度变为中度或中度变为轻度为有效；曲张静脉程度无明显变化为无效。（5）胃底静脉曲张：静脉曲张体积缩小＞50%为显效；体积缩小25%~50%为有效；体积缩小＜25%或曲张静脉程度无明显变化为无效。所有患者治疗后密切观察再出血及术后并发症发生情况。
患者治疗后1个月进行内镜随访复查，评估曲张静脉变化情况。
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结果
2.1止血治疗效果
38例患者予聚桂醇注射治疗后35例即刻止血，3例患者聚桂醇注射治疗后针孔出血不止,即应用改良的“三明治夹心法”注射组织胶0.2-0.3ml封堵针孔后血止,急诊止血成功率.0%（38/38），2例肝癌、2例乙肝后肝硬化患者分别在第7、10、15和20天再次发生出血，早期再出血率10.5%（4/38）。
2.2内镜下注射聚桂醇和组织胶情况
38例患者行内镜下组织胶联合硬化剂注射同步序贯治疗食管和胃底静脉曲张，每例食管静脉曲张注射聚桂醇3-5个点,平均剂量30.6ml，胃底静脉曲张组织胶注射1次固化21例，注射2次9例，注射3次8例，平均组织胶剂量2.5ml。见图3c、d。
2.3EGV程度变化
38例患者1个月后复查胃镜，食管曲张静脉治疗显效率为26.3%（10/38），有效率为39.5%（15/38），总有效率为65.8%（25/38）。胃底曲张静脉治疗显效率为31.6%（12/38），有效率为42.1%（16/38），总有效率为73.7%（28/38）。
2.4并发症
3例患者胃底静脉曲张注射治疗后注射针与固化的静脉瘤体粘合，导致拔针困难，予内镜镜头前端用力顶住瘤体，再次拔针成功。治疗过程中有7次因操作不当导致注射针堵塞，更换新的注射针后完成治疗，无发生内镜钳道堵塞情况。患者均有胸骨后不适或疼痛感，较重者5例（13.2%），予曲马多mg肌肉注射后缓解，余未给特殊处理。6例（15.8%）患者在治疗后有咽下困难感，3d后消失。14例（36.8%）患者出现发热，经抗生素治疗后体温恢复正常。术后患者均行胸部CT检查未见肺栓塞，也无其他部位栓塞情况。1个月后胃镜复查可观察到排胶反应（图4）,其中1例肝癌患者在术后15d排胶过程中再次发生大出血死亡。
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讨论
既往临床上遇到食管静脉曲张同时伴有胃底静脉曲张的患者，为预防再出血往往建议患者转外科手术[5]，主要是担心组织胶注射治疗过程中内镜钳道堵塞，另一方面担心组织胶治疗后排胶过程中大出血导致的严重后果。由于胃底曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃底静脉曲张较少应用硬化剂治疗，指南中对于胃底静脉曲张建议组织胶治疗[4]，方法为曲张静脉内“三明治夹心法”注射治疗，即注射导管内预先充满碘油，内镜下选好靶静脉，注入组织胶0.5~2.0ml，再立即注入碘油，预充碘油的目的是防止内镜钳道堵塞。但指南中指出在急诊上消化道出血行胃镜检查见胃底静脉喷射性出血和胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡时应给予硬化治疗作为临时止血措施，说明胃底静脉曲张可以注射硬化剂。由于注入碘油仅为了防止组织胶与器械的误粘合，无治疗作用，但增加了操作的程序，且易导致肺栓塞，而聚桂醇可使血管硬化以及周围组织纤维化，压迫和闭塞曲张静脉，达到止血的目的。为此，我们在食管曲张静脉聚桂醇注射治疗后，尝试改良了“三明治夹心法”序贯治疗胃底曲张静脉，即用硬化剂聚桂醇替代了碘油，按胃底静脉瘤体大小先注入聚桂醇4-6ml，接着均匀、迅速注入组织粘合剂0.5-1.0ml，再注入聚桂醇4-6ml的组织胶联合聚桂醇治疗胃底曲张静脉，也取得了较好的临床效果，胃底曲张静脉治疗有效率达73.7%（28/38），与有关文献报道相似[6]，也未发生内镜钳道堵塞的严重后果，但发生了7例注射针针道堵塞和3例注射治疗后拔针困难，这可能与早期我们注射组织胶操作不熟练有关。先用碘油的目的是为了防止组织胶接触内镜后发生误粘合，为此在不用碘油治疗操作过程中，为了避免组织胶与器械误粘合，我们的体会是：（1）操作医师和护士应经过严格培训，并做到插管技术熟练；（2）注射组织胶过程不超过10s（说明书上要求是20s，我们在操作过程中发现，如超过10s，注射针道容易堵塞，本组资料中7例发生注射针针道堵塞），注射推力要均匀、迅速，避免中途停顿，也不能过猛过快；（3）操作完毕，先退出镜头，再及时抽出注射针，以免注射针与固化的胃底静脉瘤体粘合，导致拔针困难，本组患者中有3例发生拔针困难；（4）在注射后20s内，组织胶未凝固前应避免内镜负压吸引，以免组织胶接触内镜导致内镜钳道堵塞。
年的指南关于食管静脉曲张硬化剂治疗的方法中未明确规范硬化剂注射方法及剂量，年的新指南[4]中已明确注射方法以曲张静脉内注射为主，注射剂量为初次注射每支血管以10ml左右为宜，一次总量不超过40ml。既往我们在治疗急性食管曲张静脉破裂出血时选择5%鱼肝油酸钠，每个点注射量仅2-4ml，单条静脉需注射2-4次，注射治疗出针后针孔出血量较大，同时需凝血酶等制剂反复冲洗以保证视野清楚，治疗费时，急诊止血成功率97.8%（44/45）[8]。年4月以来，我们按照新指南[3-4]，改良了治疗方法，选用聚桂醇在曲张静脉内注射，并加大剂量,单条血管一次性注射入聚桂醇达6-10ml，出针后针孔出血量较少（图3a），保持了视野清楚，不影响继续治疗，但有部分患者因门脉压力较高，往往针孔发生出血不止的情况，本组患者有3例患者聚桂醇注射治疗后针孔出血不止,我们即刻尝试应用改良的“三明治夹心法”注射小剂量组织胶0.2-0.3ml封堵针孔后血止,急诊止血成功率.0%（38/38）。指南中对于食管静脉曲张不支持组织胶治疗，因该部位注射发生异位栓塞的概率明显大于其他部位，并且注射进入纵隔的组织胶不容易排出。面对针孔出血不止的困境，我们尝试小剂量组织胶封堵出血针孔，因为组织胶在血管腔内混合血栓即刻形成，闭合曲张的静脉，从而达到止血的目的，术后肺部CT检查未发生肺栓塞现象，术后随访观察也未发生排胶过程中的再出血，这可能与我们的目的仅为了封堵出血不止的注射针孔，因而注射组织胶剂量较小有关。
本组38例患者为近期（一次治疗后1个月复查病例）临床资料分析，急诊止血成功率.0%，但早期再出血率10.5%（4/38），分析原因，胃镜检查发现除1例为食管静脉再次破裂出血外，其余3例患者均在排胶过程中发生出血，2例予再次组织胶治疗后血止，但1例大出血死亡。对于本资料应用改良的“三明治夹心法”治疗胃底静脉曲张后排胶过程中出血的并发症，我们的体会是严格按照指南要求，进行一次性治疗，即在首次治疗时保证胃底曲张静脉完全固化，如栓堵不满意时重复治疗，本组资料注射2次后固化9例，注射3次后8例，以尽可能减少固化不全导致排胶过程中出血的发生。
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