这一篇是个人觉得比较实战的，糅合了欧洲兽医和毛军福老师课程的还有自己的临床知识，其中还有很多小知识点是书本上不会讲，临床上比较用得上的，其实最主要的是系统性的思维，这样才不容易漏诊。
全文原本一万多字，删删减减到五千多字了，字太多看着累，能用图片代替就用图片代替了。呕吐腹泻的坑填完了，终于可以开新的坑了。
我们先来看一下消化道的生理。
从嘴到肛门，消化道不仅仅是有腔体，腺体也是在消化道里的。
食物的消化过程：嘴-咽-食道-贲门-胃-幽门-小肠（十二指肠，空肠，回肠）-大肠（盲肠-结肠-直肠）-肛门。
消化腺：舌下腺，腮腺，颌下腺（唾液）-胃腺（胃液）-肝-（胆汁），胰腺（胰液）-小肠腺（小肠液）。
唾液湿润食物（人的唾液可以参与消化，但是犬猫的唾液更多的是湿润食物）--胃液酸化，胃蛋白酶分解食物-胆汁，胰液酶，小肠液分解食物--分解的小分子物质在小肠内（空肠）吸收--大肠内吸收水分和电解质，合成维生素--粪便排出在体外。
我们还要注意的是消化道的三个门：贲门（有问题可能会反流），幽门（有问题可能会呕吐），回盲口（有问题会导致细菌逆流，阻止大肠细菌逆流到小肠）。
犬可以一次吃进相当于体重三分之二的食物，所以犬可以是一天吃一次。
但猫一次进食，进食量并不多，所以猫需要频繁的进食，一天进食一次可能并不能满足猫的营养需求。
食物通过犬猫肠胃道的时间是12-30个小时，人类需要30个小时以上，所以犬猫更容易消化食物。
我们可以看到，犬猫的嗅觉黏膜面积很大，嗅觉细胞也比人多很多，这就是为什么，犬猫的食物通常做的闻起来很香，但吃起来味道寡淡，因为它们是靠嗅觉吃饭的。
胃液的PH值，犬猫也会比人更偏酸。这就是为什么犬猫可以消化骨头的原因，也正是因为这个原因，犬猫基本上不会感染幽门螺旋杆菌。
骨头等异物的阻塞一般也会阻塞于食道，如果内窥镜夹不出来，可以顺势把骨头推到胃部，由犬猫更强的胃酸消化。
还需要注意的一个点是肠道的隐窝细胞，隐窝细胞是小肠上皮细胞凹陷的一部分，这部分细胞是小肠上皮细胞的根据地，小肠上皮细胞在消化液和各种因素损伤后，由隐窝细胞生长覆盖，形成新的小肠上皮细胞。
隐窝细胞是繁殖很快的很重要的干细胞，基本上三天一次。
如果隐窝细胞被破坏（如细小病*很喜欢在繁殖很快的细胞里复制，会破坏隐窝细胞。引起很严重的肠道问题）。
因为肠道细胞消耗的能量很多，还有很多氨基酸是由肠道直接吸收利用的，所以维持肠内营养很重要。在可以的情况下，尽量让动物由肠内进行营养补充。
维生素
我们经常看到，有的医生会用VC,COVB,ATP,COA配合5%糖盐水，进行输液，其实这样是有问题的，5%糖盐水反复再输的话，渗透压是高的。反复每天再输的话属于高渗状态，这样可能会让脱水加重。
VC在犬猫长期的肠道疾病里需要补充，但VA和VD的补充经常是我们疏忽的。
在临床中，我们打科特壮，能不能补充充足的钴胺素（维生素B12）？其实是不行的，我们可以用科特壮配合着钴胺素，不要怕补充过量，翻倍补充都可以的。
那么复合维生素B注射液是否可以补充钴胺素？也是不行的，因为很多复合维生素B里面是没有钴胺素的。
由于猫吃进去食物后，进入胃部比较慢，所以我们一般会叮嘱主人在给猫狗喂药后，再喂3ML-6ML的水，防止药物停留在食道灼伤食道。
胃部的问题，我们着重说几点。
一般来说，临床中可以抑制胃酸分泌的药物有很多，但是，在其中质子泵奥美拉唑是最有效的，最末端的抑制剂，每公斤1mg一天两次。
上图肠道表面，白色的斑点就是peper,s斑点。反应的是一个机体的免疫状态。异物，发炎，肠道的阻塞等等可能会引发这种斑点。常常会被误认为是坏死点。
小肠为什么能够那么有效的吸收营养，首先小肠有皱褶，皱褶下面还有皱褶，皱褶里面还有绒毛，绒毛的上皮细胞表面还有微绒毛。如上图所示，这些结构都增加了小肠的表面积，从而增加了营养的吸收面积。
小肠微绒毛上面还有一个刷状缘，刷状缘有很多的酶系统，这个酶系统可以消化碳水化合物，犬和猫只有这个碳水化合物消化系统，所以对碳水化合物消化能力是比较差的。
小肠和大肠的生理差别相信大家了解的已经很清楚了，因为这个是基础中的基础，需要提醒一点的是，为什么大肠性腹泻会有果冻样的粘液。就是因为大肠里的杯状细胞分泌的。
02
胃肠道疾病的症状及诊断手段
最常见的症状：
呕吐
腹泻
呕吐症状首先要区分的三个表现就是：呕吐，反流，咳嗽。
咳嗽：咳嗽并不是很好鉴别的，很多主人看说我的狗呕吐了，但其实是干咳引起的，在主人说呕吐的时候，我们一定要做诱咳，要让它运动观察。
反流：反流往往会伴随着咳嗽或者肺炎，反流往往是被动式的食物流出，因为机体没有准备，会呛到动物。引起反流伴随咳嗽的症状，主人又会主诉为呕吐，临床中经常用有没有吐出胆汁，和荧光透视来鉴别，要注意的是，X光造影诊断会漏诊。如果动物很瘦，又经常伴随着咳嗽，咳嗽完吐了，可能是反流。
呕吐：呕吐有腹部的用力，如果有看到黄色的胆汁，那一定是伴随着呕吐了。在临床上经常观察呕吐病例呕吐时的动作，基本上结合呕吐的生理，也可以做初步的判断。
呕吐物的性质，颜色：呕吐物中如果白色的粘液和泡沫很多的话可能是出自于食道，因为口腔唾液是有泡沫的，食道分泌的粘液也会多很多。
呕吐物如果是比较干燥和未消化的食物那么也可能来自食道，因为没有经过胃部消化。
呕吐物如果是带有黄色和绿色的胆汁，那么代表了呕吐物经过了十二指肠。
呕吐物中有黑色的血液代表来自胃部。
呕吐物的时间：吃进去立马呕吐出来原本模样的食物，那么大概率是来自食道的，没有进入胃部。
呕吐伴随的其他症状：呕吐伴随咳嗽，那么可能是咳嗽带来的呕吐。有或者是反流咳嗽导致的呕吐物进入气管引发的咳嗽。
呕吐的原因：
肠胃道：阻塞，炎症。
内脏性：浆膜囊扩张，炎症。
代谢性/内分泌性：内源性*素：肾衰，糖尿病酮症，肝功不全，胰腺炎，等，外源性*物。
神经性：前庭，中枢神经。
我们在考虑呕吐的病因的时候要先从四大类分类来想，就不容易漏掉，比如说，从肠胃道，内脏，代谢性，神经性这四大类一一逐渐排除。从病史，流行病学，症状，体格检查先来判断。评估出来动物不在紧急状态和体格检查状态良好的情况下，急性的呕吐可以先做处置，不要一上来就做一串的检查。这样很容易引起主人的反感。
在临床中我处理的呕吐病例，最大的问题在于，主人急于看到治疗的效果，如果可以的话，建议急性呕吐住院治疗输液，支持疗法，这样也能减少主人的焦虑。
上图是反流和呕吐的鉴别诊断表，但一定要结合病史和临床表现去做判断。
单纯的急性呕吐，我们一般经过支持疗法很快能见到效果，因为其它原因继发的呕吐，我们需要支持疗法后解决原发的问题。本章篇幅所限不多叙述。
反流最常见的疾病是食管炎。之前的文章有详述，本章不多叙述。
上图是展示比较严重的食道炎。
需要注意的是，严重的食道炎，只建议下胃管。咽饲管，鼻饲管等经过食道的饲管很容易重复刺激食道，引起更严重问题。
做手术时严禁头低后高位，这样更容易因为胃酸反流引起严重的食道炎。
腹泻
上图2-4尚算正常的便便，5开始有点软便，6已经算是稀便。
腹泻的发生机制
肠道内容物渗透性改变
肠道粘膜通透性改变
肠道蠕动异常
肠道分泌异常
渗透性腹泻：
并不常见的腹泻。
肠道内存在大量的不吸收溶质，或者肠道粘膜无法消化吸收导致渗透压过高，与血浆渗透压差高于50mosm/kg,提示出现腹泻。
胰腺异常分泌导致酶类不足，乳果糖，盐类泻药等。
肠道粘膜通透性变大：
最常见的腹泻类型。
肠道粘膜损伤，导致通透性变大，水，电解质，蛋白，红细胞，血浆进入肠腔。
细菌，病*，炎症（IBD），寄生虫，刺激性药物等。
肠道蠕动异常：
不常见腹泻类型
消化道运动低下（横向运动）或亢进（纵向运动）导致消化时间过短，粘膜和食物接触时间过短，消化和吸收不完全，高活性高渗透性物质增加而引起的腹泻。
食物消化不良也会造成细菌异常发酵和粘膜损伤。
肠道分泌异常
不常见
多数由于隐窝细胞氯离子分泌过剩，钠离子通过结合部分泌过多引起。
炎性肠病炎性浸润隐窝细胞，霍乱感染。
我们遇到腹泻第一时间时要判断腹泻发生的大概位置，上图是鉴别表
上图是典型的大肠性腹泻的粪便样本，血液和果冻样粘液来自哪里？想一想，前面有讲过。
腹泻的进程
急性腹泻：发病急，症状较重，但恢复较快，很多时候可以自己好的。
慢性腹泻：不能自愈/超过3周仍无效。
小肠性/大肠性腹泻：无论是急性或者慢性腹泻均要进行发病部位的初步判断。
慢性腹泻是最重要的，遇到慢性腹泻我们一定要去分析出来其中原因。
急性腹泻
第一个原因要想到病*，这个是危险性最高，最需要首先筛查出去的因素。
第二个要想到食物不耐受，食物变质，*素，为什么在急性腹泻里不列出来食物过敏呢？因为食物过敏是属于慢性腹泻的原因，过敏反应一定是2-4周以上的有Igg,Igm这些过敏因子参与的抗原参与的，它是需要一个时间段来参与的。而吃完马上就拉了腹泻，大概率是食物不耐受，变质*素等刺激到肠道，立马腹泻。
第三个要想到寄生虫：猫中常见的是滴虫和球虫等等。
其他原因有出血性胃肠炎（沙门氏菌，大肠杆菌，梭状杆菌有一定的关系，一般犬易得，往往2-3天能自愈），药物，急性胰腺炎，肾上腺皮质机能减退等
慢性腹泻最常见的是，炎性肠病，食物过敏，寄生虫原虫，最常见的是这三类。
如果猫的十二指肠损伤，破裂，穿孔，那么淀粉酶就会高，因为淀粉酶会漏出来，因为十二指肠里也有淀粉酶和很多同工酶。
千万别忘了，对于有肠道症状的猫一定要做TT4的检查。
上图是梭状芽孢杆菌，一定要观察到大量的才能有提示意义，少量的提示意义不大。
上图是抗酸染色的隐孢子虫，但临床中应用并不广泛。
在细胞学中我们可以看到一点点端倪，但也不是主要的。
临床上的实际操作一般是，2个小时拍一次（2个小时胃排空），6个小时照一次（6个小时进入结肠），第二天再拍一次。
胰蛋白酶临床上应用并不广泛，准确率并不高。黑背犬易发胰外功能不全，粪便里出现脂肪粒，可以试一试。
右边的阳性点越亮准确率越高。
临床上不实用，检查胰外分泌功能不全需要送检，能检测的实验室目前不多。
对于猫来说，无论B12指标的高或者低，注射B12永远没有错。
猫瘟的病*会抑制骨髓，猫会表现出来低血小板，低白细胞症。我们可以通过输血治疗。血小板只有几天的寿命，白细胞只有四到六个小时的寿命，输血主要是补充这两个，输血小板制剂也可以。
经常看到有一些小型犬，晚上或者凌晨的时候呕吐，可能是由于饿的时间太长了，我们可以给一些中和胃酸或者粮食来减缓这种情况。
之前知识点很简单的过了，现在重点来了。
猫慢性腹泻的三大原因：寄生虫，食物过敏，炎性肠病。什么叫慢性腹泻？猫不管治疗不治疗，持续三周以上的腹泻就叫慢性腹泻。
在实行食物排除实验中，很多猫是不吃低过敏的处方粮的，怎么办？可以试试单纯的肉类生骨肉喂养，来做过敏的排除。
毛滴虫没有包囊，只有滋养体，外界生存能力弱，往往感染力低。贾第虫感染力就比较高了。
用碘伏滴到粪便里也有一定的染色作用。
虽然甲硝唑的治疗滴虫的效率比较低。但是第一次治疗还是建议用甲硝唑，因为甲硝唑有抗炎作用，跟激素的作用的是一样，也可以杀灭一些并发的细菌，病患的治疗表现更好，可以很好的抑制症状。甲硝唑一天两次，用一星期左右或者两个星期后，又复发的时候，芬苯达唑和甲硝唑一起用，效果基本就很好了。
左旋咪唑作用比较弱，基本提高免疫力的效果也不太好，已经算是边缘化的药物。
往往在粪便报告里，很多人只写个滴虫，但是我们一定要分出贾第虫还是毛滴虫，因为两个用药是不一样的。
毛滴虫往往预后更差，更容易复发。
三毛滴虫比贾第虫更常见。
一般可以选择进口的鸽子药，但是也有猫专用的。
药物也根治不了。
贾第虫一般是半梨形，感觉是扁的，运动力比较差。落叶状运动。
毛滴虫往往可以感觉出来是浑圆的，运动特别快，有时候显微镜都跟不上它。
上图是毛滴虫的波动膜，还有前面的触角。
贾第虫是没有波动膜的。
标黄药物是首选。
甲硝唑，泰乐菌素有免疫调节作用，抗炎作用，但没有激素那么强，副反应也比激素小，在有些炎性肠病里我们也可以用甲硝唑配合着激素使用。
在呼吸疾病里，强力霉素，也有抗炎作用。
炎性肠病和抗生素性反应性肠病，互为因果。
IBD的治疗就是诊断过程。
治疗前一定要先跟主人说好，你已经在其他地方可能治疗很久了都没好，在我这里，我也不是神医，需要比较长的时间用来man
先做驱虫，尤其是针对滴虫和蠕虫的驱虫，吃药前要先跟主人说好副作用。
然后
免疫抑制药，是慢性肠病最终要用的药物。免疫抑制药物目前最推荐用布地奈德，布地奈德是局部用激素，副作用比较小，通过肝肠循环的量比较小。一般人用的布地奈德是3mg的，我们可以把人用的药的胶囊打开，打开后数颗粒，数三分之一的颗粒就是1mg.可以给猫用。
布地奈德在全球只有一家原厂药，原厂药效果最好，也有动物用的药。原厂药的是包衣制剂，只在肠道起作用，药物只在肠道融化。
布地奈德没有，可以用泼尼松，加上甲硝唑可以减少泼尼松的用量。
用了免疫抑制药，会影响到活检。
总结一下：慢性腹泻的治疗。
慢性腹泻重点是三个原因：原虫，过敏，ibd。
慢性腹泻的治疗：
在猫里面我们一定要先做全面的检查。老年猫重点是TT4，排除全身的问题后。
反复的粪便检查，如果反复粪便检查没有问题。如果是青年猫，又从来没发现过虫子，我们可以用一些罗硝唑。
我们要更换抗生素，用甲硝唑和泰乐菌素。
更换抗生素没用，我们就更换肠道处方粮，打B12，给活菌，给收敛剂，可以同步去用。
不管用就给一些胰酶制剂，胰酶制剂不管用。
就换成低过敏处方粮，换成低过敏处方粮后，食物就一定要单一，做食物排他实验。
也可以直接跳过食物排他实验，直接给泼尼松或布地奈德，如果激素管用，就开始减量。
如果激素管用，可以开始做食物排他实验，尝试去减少更低的药物剂量。
通过这一些系统治疗，才能看到结果，猫慢性腹泻诊断治疗本身就是很困难的。
越是不系统，越是三天两头换药，想快速治好，越是看不到效果。
食物排他实验，肠道处方粮，都是需要3-4周的时间去做，最后看到没有效果才决定用激素。
贾第虫毛滴虫同时感染要用什么药呢？
首先用罗硝唑，罗硝唑用两周，还不管用，再用甲硝唑，甲硝唑和芬苯达唑。甲硝唑和罗硝唑不可同时使用。
还要注意一点的是，甲硝唑在肠道疾病时最好是口服，可以针对局部。但是甲硝唑比较苦，可以用空胶囊包裹着喂。
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