在北美和欧洲，胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的患病率接近30％，在南美超过20％，在东亚则接近10％。近几十年来，GERD和超重或肥胖的患病率一直在增加[1-2]，而幽门螺杆菌感染却一直在减少[3]。既往研究结果提示，幽门螺杆菌感染与GERD之间可能存在保护性联系，而超重与GERD之间存在正相关关系，但仍存有争议[4-6]。年，巴西南里奥格兰德州联邦大学学者HoshinoShintaro等应用先前研究的HEROES随机临床试验[7]中的数据，通过对基线无GERD症状和食管炎的功能性消化不良的患者进行前瞻性评估，旨在评估幽门螺杆菌治疗、BMI、腰围和其他人体测量学指标是否为新发糜烂性食管炎的危险因素。
方法：
研究经过严格的纳入和排除标准，共纳入例患者。患者平均年龄46.1岁；女性78.7％，其中抗生素组例，对照组例。两组之间基线特征相似。94.1％患者（/）在基线接受了人体测量。
通过计算机生成的随机对照表，以1:1的比例，8人为一组进行患者分配。符合条件的患者被随机分配接受每日两次的治疗，分别为奥美拉唑20mg、阿莫西林mg和克拉霉素mg（抗生素组）或奥美拉唑20mg加安慰剂（对照组），疗程为10天。
患者、研究者、护理人员和结果评估者对分配组均不知情，直到研究完成。抗生素组和安慰剂组药物均口服，外观、形状和重量均相同。入组时和12个月后进行上消化道内镜检查和胃活检。两名受过训练的内镜医师进行检查。如果胃镜检查发现糜烂性食管炎，根据洛杉矶分类系统将其严重程度从A~D级分级[8]。两名营养学家在初次筛查和最终随访时记录了患者的人体测量学数据，包括BMI以及腰围、臀围和腹围。
结果：
抗生素组和对照组患者12个月随访期内镜下食管炎的发生率
12个月随访期后，内镜检查下检出41例食管炎，根据洛杉矶分类系统，32例A级（78%），9例B级（22%）。进一步按照幽门螺杆菌治疗、BMI和腰围分组，抗生素组和对照组糜烂性食管炎的累积发生率，见图1A。治疗意向分析表明，抗生素组和对照组食管炎发生率分别为10.9％（22/）和9.4％（19/）（P=0.60），无明显差异。NNH（Thenumberneededtoharm）值为67。
随访的最后一个月，因消化不良症状而使用中位补救药物（胃复安和/或法莫替丁）的情况，抗生素组低于对照组（P=0.06）。成功根除幽门螺杆菌（13.5％，24/）或未根除幽门螺杆菌（8.7％，17/；P=0.14）的患者之间，食管炎的发生率无明显差异。
超重和基线腰围增加的患者12个月随访期内镜下食管炎的发生率
正常BMI组糜烂性食管炎的发生率为6.0％（10/），而超重/肥胖组糜烂性食管炎的发生率为13.6％（29/）（P=0.）。12个月后，基线腰围增加的参与者（15.4％，24/）与正常腰围的参与者（6.7％，15/）相比，食管炎的发生率更高（P=0.）。
基线BMI和腰围同时增加的患者食管炎的发生率
与正常基线BMI和正常基线腰围相比，基线BMI和腰围同时增加的患者食管炎的发生率明显较高，分别为17.3％（24/）和6.5％（10/）（P=0.）。但是，基线BMI升高但腰围正常的人与基线BMI正常且基线腰围正常的人发生率相似（9.1%，5/55，P=0.53），见图1B。单因素分析显示，腰臀比和全身脂肪与反流性食管炎无关。抗生素组在基线时被认定食管炎患病高风险（BMI30且腰围增加）的患者，12个月后食管炎发生率为22.6％（7/31），而安慰剂组的发生率为9.7％（3/31），P=0.17。抗生素组和对照组在首次临床评估中BMI和WC正常的患者的发生率分别为8.2％（8/98）和6.4％（7/），P=0.63。
图个月随访期糜烂性食管炎发生率
仅基线体重指数和腰围增加的组合与新发食管炎有独立相关性
二元Logistic回归分析评估12个月随访期后食管炎独立相关的风险因素，年龄为连续变量，而性别为协变量。logistic回归分析显示，幽门螺杆菌根除治疗、腰围和BMI不是食管炎的显著预测因子，然而基线BMI增加和基线腰围增粗与食管炎相关（OR=2.88；95%CI：1.28~6.45）。腰围增粗的人中，BMI每增加1kg/m2，按年龄和性别调整的食管炎相对风险（RR）为3.1％，BMI升高的人中，腰围每增加5cm，RR则为4.1％。
思考：
目前，GERD与幽门螺杆菌感染之间存在关联的科学证据相互矛盾，原因可能是研究之间的差异，包括地理差异和根除治疗疾病差异。根除幽门螺杆菌后出现GERD发展最公认的解释与微生物群的变化无关，而是与幽门螺杆菌感染可能通过胃酸过少诱导胃体萎缩，防止反流疾病有关。根除疗法成功后，往往会恢复正常[9]。
不管是否存在GERD，肥胖患者在食管运动性和反流方面与非肥胖者不同。肥胖引起的胃食管解剖和生理变化可能解释了其与GERD的关系[10]。本研究表明，BMI和腰围与GERD呈正相关。
除了代谢性疾病和心血管疾病风险增加外，内脏脂肪增加的个体也可能被认为GERD风险增加。腹部脂肪或内脏脂肪与周围或皮下脂肪不同，并且与糖尿病和心血管疾病的风险增加密切相关[11]。本研究结果表明，与BMI和腰围正常的人相比，BMI升高但腰围没有升高的患者没有发生食管炎的显著风险。这些数据支持腹脂在GERD中的重要性，并建议临床医生应了解这种易于获得的人体测量学信息的相关性。
尽管证据表明，随着BMI的增加，反流的发生率也会增加[12]，但与超重组相比，研究未发现肥胖组的食管炎发生率明显更高，原因可能是最初研究选择排除了食管炎患者。重要的是，内窥镜筛查可发现更多患有食管炎的肥胖患者，因不符合试验纳入标准不能参与试验。因此，由于试验设计的原因，可能没有将发生食管炎高风险的个体转入随机试验。关于肥胖症中GERD发生率的阴性结果可能与研究能力相关。
本研究数据表明，在功能性消化不良的人群中，幽门螺杆菌感染的治疗并不是反流性食管炎发展的主要危险因素。但是，BMI的增加，同时腰围增加，与糜烂性食管炎的发展显著相关。目前研究结果表明，临床医生无需过分担心根除治疗幽门螺杆菌阳性的功能性消化不良患者发生食管炎的风险，应明确BMI和腰围作为GERD合并危险因素的重要性。超重同时腰围增加，为未来发生食管炎的高危风险因素；而幽门螺杆菌根除治疗并不是。
参考文献：
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