中华消化杂志,,41(2)杨冬,王贞,战秀岚,等
摘要
目的分析伴食管外症状的GERD患者的临床表现和食管动力学特征。
方法回顾性纳入年1月1日至10月30日中国人民解放军火箭军特色医学中心例伴食管外症状的GERD住院患者，分为咽喉症状组(65例)、气道症状组(58例)和混合症状组(57例)。比较3组的一般资料、临床症状、胃镜下表现，以及高分辨率食管测压、24h食管pH联合多通道阻抗监测结果。采用卡方检验和单因素方差分析进行统计学分析。
结果年龄40、40～60和60岁的患者分别占12.8%(23/)、53.3%(96/)和33.9%(61/)，3组比较差异有统计学意义(χ2＝12.，P＝0.)。有18.9%(34/)的患者不伴典型的反流症状。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组胃镜下食管胃黏膜异位或巴雷特食管发生率[分别为21.5%(14/65)、5.2%(3/58)、8.8%(5/57)]比较差异有统计学意义(χ2＝8.，P＝0.)。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组食管下括约肌静息压、食管上括约肌静息压和远端收缩积分[分别为(8.57±0.76)、(8.87±0.79)、(10.51±0.97)mmHg(1mmHg＝0.kPa)，(44.75±2.86)、(42.81±4.06)、(39.14±3.20)mmHg，(.13±64.30)、(.59±78.10)、(.99±82.28)mmHg·s·cm]比较差异均无统计学意义(P均0.05)。咽喉症状组、混合症状组和气道症状组的DeMeester评分分别为(14.33±2.09)、(21.94±5.30)、(30.47±5.85)分，3组比较差异有统计学意义(F＝3.，P＝0.)。多通道阻抗监测结果显示，患者反流物以酸反流和弱酸反流为主，分别占55.5%(76/)和34.3%(47/)，87.6%(/)的患者以立位时段反流为主，12.4%(17/)的患者以平卧位时段反流为主。
结论伴食管外症状GERD的发病与年龄有关。食管胃黏膜异位或巴雷特食管更多见于以咽喉症状为主要表现的GERD患者。气道症状为主的GERD存在更多的酸暴露和病理性酸反流，立位弱酸反流在伴食管外症状GERD的反流机制中起重要作用。
GERD是由胃十二指肠内容物反流至食管引起不适症状和(或)并发症的疾病，最常见的症状是反流和烧心，也会出现咽喉、呼吸道损害等食管外症状。GERD主要的食管外症状包括反流性咽喉炎、反流性咳嗽和反流性哮喘，由于食管外症状突出而反流症状不典型容易被临床误诊。年《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[]提出胃食管喉气管综合征和胃食管气道反流性疾病概念，比较系统地描述了GERD的多种临床表现。本研究通过回顾性分析伴食管外症状的GERD患者的临床和食管动力学特征，旨在为更好地认识和诊断这类疾病提供参考。
对象与方法一、研究对象选择年1月1日至10月30日中国人民解放军火箭军特色医学中心胃食管外科例伴食管外症状的GERD住院患者。GERD的诊断标准参考《2年中国胃食管反流病专家共识意见》[]，根据临床症状将例伴食管外症状的GERD患者分成咽喉症状组(65例)、气道症状组(58例)和混合症状组(同时有咽喉和气道症状表现，57例)。纳入标准：①经胃镜检查诊断为食管炎、食管胃黏膜异位或巴雷特食管，内镜检查阴性的患者经24h食管pH联合多通道阻抗监测诊断为GERD；②咽痛、咽部不适、咽部异物感、咳嗽、呛咳、憋喘、气促等症状病程8周；③咽喉部症状患者经电子喉镜检查仅提示慢性充血、水肿，无严重器质性疾病；④气道症状患者完善相关检查排除呼吸系统原发疾病，且经验性对症治疗效果不佳。排除标准：①合并严重循环、肝肾、神经、风湿免疫、造血系统疾病者；②近2周内使用过PPI和促胃肠动力药物者；③既往有咽部、胃、食管手术史者；④其他已明确病因的呼吸系统和咽喉疾病患者；⑤妊娠或哺乳期女性。本研究通过中国人民解放军火箭军特色医学中心伦理委员会审核批准(KY)。
二、研究方法回顾性分析所有患者的临床特征，包括一般资料、临床症状、胃镜下表现、高分辨率食管测压数据、24h食管pH联合多通道阻抗监测数据。高分辨率食管测压指标包括食管下括约肌静息压(loweresophagealsphincterpressure,LESP)、食管上括约肌静息压(upperesophagealsphincterpressure,UESP)和远端收缩积分(distalcontractileintegral,DCI)，LESP正常参考值为13～43mmHg(1mmHg＝0.kPa)，UESP正常参考值为34～mmHg，DCI正常参考值为～mmHg·s·cm。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组分别有61、52和55例完成高分辨率食管测压。24h食管pH联合多通道阻抗监测指标包括DeMeester评分、酸暴露时间(acidexposuretime,AET)和食团暴露时间(bolusexposuretime,BET)。AET为远端食管pH值4的时间占监测时间的百分比。BET为阻抗通道监测到的食团总反流时间占监测时间的百分比。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组分别有54、40和48例完成24h食管pH联合多通道阻抗监测。
三、统计学方法。应用SPSS25.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、咽喉症状组、气道症状组和混合症状组一般资料比较例伴食管外症状的GERD患者中，男例，女77例，年龄(范围)为(53.9±12.5)岁(16～85岁)；年龄40、40～60和60岁的患者分别占12.8%(23/)、53.3%(96/)和33.9%(61/)，3组比较差异有统计学意义(χ2＝12.，P＝0.)。咽喉症状组65例患者中，男39例(60.0%)，女26例(40.0%)，年龄为(49.8±13.0)岁；气道症状组58例患者中，男37例(63.8%)，女21例(36.2%)，年龄为(55.6±12.4)岁；混合症状组57例患者中，男27例(47.4%)，女30例(52.6%)，年龄为(56.9±10.9)岁；3组性别构成比较差异无统计学意义(P0.05)，3组年龄比较差异有统计学意义(F＝5.，P＝0.)。
二、伴食管外症状的GERD患者的临床症状分析例伴食管外症状的GERD患者中，有咽部不适或异物感者占67.8%(/)，有咳嗽或呛咳症状者占56.1%(/)，有喘憋或气促症状者占25.6%(46/)。除咽喉和呼吸道损害表现外，反流仍为主要症状，其中烧心占71.7%(/)，反酸占66.1%(/)。此外，有18.9%(34/)的患者不伴典型的反流症状。在其他症状中，嗳气、腹胀较多见，分别占48.3%(87/)和25.6%(46/)，其余症状按发生率高低依次为胸痛(22.8%，41/)、反食(22.2%，40/)、胸闷(16.7%，30/)、后背痛(13.9%，25/)、咽痒(12.8%，23/)、口苦(6.7%，12/)、声音嘶哑(3.9%，7/)、鼻后滴流(鼻腔分泌物倒流入咽部或口腔)(1.7%，3/)、进食不畅或吞咽困难(1.1%，2/)和心悸(0.6%，1/)。
三、咽喉症状组、气道症状组和混合症状组胃镜检查结果分析例伴食管外症状的GERD患者中，胃镜下示食管裂孔疝79例(43.9%)，食管炎例(62.2%)，食管胃黏膜异位或巴雷特食管22例(12.2%)。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组胃镜下食管胃黏膜异位或巴雷特食管发生率[分别为21.5%(14/65)、5.2%(3/58)、8.8%(5/57)]比较差异有统计学意义(χ2＝8.，P＝0.)；咽喉症状组、气道症状组和混合症状组胃镜下食管裂孔疝和食管炎的发生率[分别为38.5%(25/65)、53.4%(31/58)、40.4%(23/57)和58.5%(38/65)、65.5%(38/58)、63.2%(36/57)]比较差异均无统计学意义(P均0.05)。
四、咽喉症状组、气道症状组和混合症状组高分辨率食管测压结果比较咽喉症状组、气道症状组和混合症状组LESP分别为(8.57±0.76)、(8.87±0.79)、(10.51±0.97)mmHg，均低于正常参考值下限。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组UESP分别为(44.75±2.86)、(42.81±4.06)、(39.14±3.20)mmHg，均在正常参考值范围内。咽喉症状组和混合症状组DCI分别为(.13±64.30)、(.99±82.28)mmHg·s·cm，均在正常参考值范围内；气道症状组DCI为(.59±78.10)mmHg·s·cm，低于正常参考值下限。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组LESP、UESP和DCI比较差异均无统计学意义(P均0.05)。
五、咽喉症状组、气道症状组和混合症状组24h食管pH联合多通道阻抗监测结果比较咽喉症状组、混合症状组和气道症状组的DeMeester评分分别为(14.33±2.09)、(21.94±5.30)、(30.47±5.85)分，3组比较差异有统计学意义(F＝3.，P＝0.)。咽喉症状组、气道症状组和混合症状组AET和BET[分别为(4.04±0.60)%、(9.02±1.98)%、(6.65±1.92)%和(1.10±0.16)%、(1.53±0.23)%、(1.95±0.83)%]比较差异均无统计学意义(P均0.05)。多通道阻抗监测(其中5例未监测到有效阻抗反流数据)结果显示，患者反流物以酸反流和弱酸反流为主，分别占55.5%(76/)和34.3%(47/)，87.6%(/)的患者以立位时段反流为主，12.4%(17/)的患者以平卧位时段反流为主。
讨论GERD是临床常见疾病，流行病学调查显示，我国GERD的患病率为3.1%～4.9%[。GERD的典型表现是烧心和反流，除典型症状外还可表现为反流性咳嗽、反流性咽喉炎、反流性哮喘等非典型的食管外症状。近年来，随着GERD发病率的升高，GERD的食管外症状也越来越受到重视。国外文献报道25%～40%的慢性咳嗽与反流相关[]，国内文献报道4.6%的慢性咳嗽由胃食管反流所致[]。本研究发现伴食管外症状的GERD患者中，虽然大部分同时伴有不同程度的烧心(71.7%)和反酸(66.1%)症状，但仍有18.9%的患者并不伴典型的反流表现，而表现为嗳气、腹胀、胸痛、反食、胸闷、后背痛、咽痒等症状。如果对GERD认识不够全面，往往会造成临床误诊。
年GERD亚太共识提出，年龄和男性是GERD的危险因素[]。高鸿亮等[]对例GERD患者的研究显示，40～60岁和60岁GERD患者的发病风险显著高于40岁者。本研究显示40～60岁是伴食管外症状GERD的高发年龄段，占患者总数的53.3%，可能与该年龄段人群工作和生活压力较大，嗜烟酒、辛辣等饮食习惯有关。有关性别因素的研究结果不一。一项来自韩国的大型问卷调查显示，男性反流性食管炎的患病率较高(10.6%比2.0%)，而女性典型GERD的患病率较高(6.2%比2.5%)[。国内调查研究显示，男女GERD患病率或GERD的食管外症状发生率比较差异均无统计学意义。本研究结果提示GERD的食管外症状与性别无关。
本研究发现食管裂孔疝多见于气道症状组患者(53.4%)，而食管胃黏膜异位或巴雷特食管更多见于咽喉症状组患者(21.5%)；气道症状组DeMeester评分较高，而DCI低于正常参考值下限；提示与反流性咽喉炎患者相比，反流性咳嗽或反流性哮喘患者有更多的酸暴露和病理性酸反流，食管体部蠕动和廓清能力更差，其原因可能与以气道症状为主要表现的GERD合并食管裂孔疝有关。食管裂孔疝在西方人群的患病率为30%～50%[]，国内报道食管裂孔疝的内镜检出率为0.17%～30.74%[]。本研究中食管裂孔疝的内镜检出率为43.9%，高于国内报道的一般人群内镜检出率。已有研究表明食管裂孔疝的有无和大小可以影响GERD患者的临床症状、食管下括约肌和食管体部蠕动功能、酸暴露程度和食管黏膜的损伤程度，食管裂孔疝越大、食管炎和酸反流越严重的患者更易出现咳嗽和气喘症状[。此外，合并食管裂孔疝的GERD一过性食管下括约肌松弛发生频率增高[，也是导致病理性反流次数增多的原因。
目前国内外共识认为，胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，食管下括约肌一过性松弛、食管蠕动功能减弱、LESP降低是GERD常见的病理状态[]。本研究显示，伴食管外症状的GERD亦表现为低LESP和食管蠕动功能减弱。关于食管上括约肌在典型GERD和以食管外症状为主的GERD中的作用，目前观点尚不统一。本研究显示咽喉症状组、气道症状组和混合症状组UESP均在正常参考值范围内，3组UESP比较差异无统计学意义(P0.05)。有学者认为食管上括约肌作为食管入口的高压区，是对抗咽喉和气道反流的重要屏障[]。余琴等[]研究发现反流性咳嗽患者的UESP低于典型GERD患者，推测低UESP使得胃内容物更易反流至咽喉或气道。刘凡理等[]将咽喉反流患者分为单纯咽喉反流组和咽喉反流伴GERD组，分别与健康对照组比较，发现单纯咽喉反流组患者无明显食管动力异常，而咽喉反流伴GERD组患者的UESP低于健康对照组。国外也有研究报道GERD患者UESP下降，且伴食管外症状的GERD患者的UESP更低[]。然而，也有不同的研究结论。孙永顺等[]发现32.5%的GERD患者存在UESP偏高，其中部分患者伴有食管上括约肌松弛不完全，认为这一现象是导致难治性GERD患者咽部不适的原因。Benjamin等[]发现35.1%的咽喉反流患者存在食管上括约肌松弛异常的情况，但其UESP与典型GERD患者比较差异无统计学意义。另有研究显示，GERD合并难治性咳嗽患者与典型GERD患者UESP比较差异无统计学意义[]。食管上括约肌在伴食管外症状的GERD中的动力学特点和作用还有待更多大样本研究加以明确。
研究表明GERD的发病机制中除酸相关性因素外，弱酸反流和非酸反流也起重要作用，非糜烂性反流病患者的弱酸反流现象较糜烂性食管炎患者明显升高[]。部分难治性GERD患者存在较高比例的弱酸反流和非酸反流，可能是导致其症状持续的重要因素[]。本研究显示患者反流物以酸反流和弱酸反流为主，其中弱酸反流占34.3%，说明弱酸反流在伴食管外症状的GERD反流机制中起重要作用，这可能也是此类患者服用PPI疗效欠佳的主要原因之一。本研究发现伴食管外症状的GERD患者绝大部分反流发生在立位时段(87.6%)，而平卧位时段出现反流较少(12.4%)，这与典型GERD有所不同，一般GERD患者反流多在夜间平卧位时发生。这一现象在国外研究也有报道，如Burton等[]对咽喉反流性疾病的研究显示，反流性咽喉炎患者近端和远端反流均以立位时段反流为主。这是否意味着伴食管外症状GERD的反流机制与典型GERD有所不同，有待更多深入的研究予以明确。
综上所述，40～60岁是伴食管外症状GERD患者的高发年龄段，伴食管外症状的GERD患者中，大部分同时伴有不同程度的反酸和烧心症状，但仍有18.9%的患者不伴典型的反流表现，容易被误诊和漏诊。伴食管外症状的GERD患者普遍存在低LESP和食管蠕动功能减弱。立位弱酸反流在伴食管外症状GERD反流机制中起重要作用。气道症状为主的GERD患者比咽喉症状为主的GERD患者存在更多的酸暴露和病理性酸反流。
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