发布时间：/4/26来源：《健康文摘》年12期作者：鞠静1刘岩2曹旭炎2于志强2
[导读]1天津中医药大学研究生院,2天津中医院玄参、牡蛎、浙贝母配伍，见于《医学心悟》之消瘰丸。(1天津中医药大学研究生院,天津中医院，)摘要:于志强教授临证40余年，对于从肝论治慢性胃炎积累了丰富的经验，于教授将“小陷胸汤”、“左金丸”、“乌贝散”、“消瘰丸”结合，临证加减，总结出一套关于慢性胃炎的治疗思想。本文从一则典型病例展开，结合中医学及于教授对慢性胃炎的理解，讨论于教授临证时辨病辨证思路及处方原则，以期将于教授应用小陷胸汤治疗慢性胃炎的经验总结于文中。关键词:慢性胃炎；小陷胸汤[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：从肝论治慢性胃炎小陷胸汤于志强，天津中医院内科主任医师、教授，第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市名中医工作室指导老师，全国名中医工作室指导老师。于志强教授临床工作40余年，对于内科杂病、疑难病证积累了丰富的临证经验，从肝论治慢性胃病，效如桴鼓，兹于本文将于志强教授应用小陷胸汤治疗慢性胃炎的经验介绍如下。1．典型案例于某，女性，54岁，主因“胃脘部疼痛伴泛酸月余”就诊于门诊。患者既往慢性胃炎病史，平素性情急躁，病情每于情绪激动后诱发或加重。就诊时中医四诊情况：胃脘痞闷，灼热疼痛，口苦泛酸，面色暗黄，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：胃镜检查示：胃底腺息肉，粘膜轻度慢性非活动性浅表性炎，HP(-)。西医诊断：（1）慢性胃炎（2）胃息肉；中医诊断:(1)胃脘痛(2)吐酸，证属痰热瘀结。治疗以清热化痰、活血散结止痛为主，处以“小陷胸汤”合“左金丸”加减：清半夏10g，瓜蒌皮15g，川黄连12g，吴茱萸3g，海螵蛸15g，浙贝母15g，煅瓦楞15g，玄参15g，生牡蛎30g，五灵脂10g。5剂，水煎服，日一剂，早晚分服，建议清淡饮食，择期行胃镜下息肉摘除术。二诊时患者诉胃脘部疼痛明显减轻，泛酸症状好转，已与内镜室联系择期胃镜下息肉摘除。三诊时胃镜检查示：慢性胃炎，息肉摘除后。患者诉胃脘部疼痛及泛酸症状稍有减轻，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑，守方继服，5剂。四诊时，患者未诉胃脘部疼痛，仍有轻微泛酸症状。前方继服5剂后，改为水丸服用。随访时患者诉症状消失，未再就诊。2．体会现代医学中慢性胃炎以“上腹部疼痛”为主要症状时，归属于中医学“胃痛”范畴，以“泛酸”为主要症状时，归属于中医学“吐酸”范畴。“胃脘痛”之名，最早记载于《黄帝内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹?胀，胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》：“脾，足太阴之脉，入腹属脾络胃……是动则病，舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”中医学认为，胃脘痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅或脾胃素虚等原因导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛，病位在胃，与肝、脾密切相关。胃痛，不外虚实两端，实者多因外邪、饮食及情志不畅而起，虚者多因先天禀赋不足。胃为阳土，喜润勿燥，其气以降为顺，不宜郁滞，寒邪、饮食伤胃皆可引起胃气郁滞，胃失调和而发胃痛。肝属木，性条达而主疏泄，肝胃之间，土木相克，肝气郁结易横逆犯胃，以致中焦气机不畅发为胃痛；忧思恼怒，肝气郁久化火，伤阴同时还可导致淤血内阻，每致胃痛加重。脾胃同属中焦，互为表里，若先天禀赋不足，后天调养失当，以及久病正虚引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而发胃痛，或脾阳不足，胃失温养可致虚寒胃痛，或胃燥太过，胃失濡养而致阴虚胃痛，或血行不畅而发生血瘀胃痛。临症时首辨清虚实寒热，在气在血，同时辩兼夹证，治疗多以理气和胃止痛为主，辩证施治，邪盛以祛邪为主，正虚以扶正为先。[1]吐酸，又称泛酸，指胃中酸水上泛，常与胃痛伴见。《素问·至真要大论》云：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。《孙一奎医学全书·赤水玄珠·吐酸门》云：“《发明》云：病机吐酸，皆属于热，此上焦受外来客邪也。胃气不受外邪，故呕，仲景以生姜半夏治之。”本证多于肝、胃有关，有热亦有寒，但以热证多见。总以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。于教授临证注重“病-证-症”结合，以症为靶，以证为机，以病为参，注重整体治疗。于教授认为慢性胃炎主要病位在胃，但与肝、脾密切相关。尤以情志因素影响最为常见。忧郁恼怒，气郁伤肝，日久化火，肝火犯胃，胃失和降。
正如叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。《内经》云：“诸呕吐酸，皆属于热……夫酸者，肝木之味也。内火胜，制金，不能平木，木自甚，故为酸也”。于教授主张从肝论治，对于慢性胃炎出现胃脘部疼痛，泛酸欲呕，口干口苦，纳呆，舌红，苔黄腻，且平素急躁易怒，病情每于情绪波动时发作或加重者，常选用“小陷胸汤”合“左金丸”化裁：川黄连12g，吴茱萸3g，瓦楞子15g，乌贼骨15g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，清半夏10g，丹参30g，檀香6g，砂仁6g。若兼少阳证胸胁苦满，与小柴胡汤合用化裁。在本案例中，于志强教授10味药的配伍中不仅体现了其从肝论治慢性胃炎的学术思想，更体现了其活用经方、名方的临证思路。该方包含了黄连、吴茱萸组成的“左金丸”，黄连、半夏、瓜蒌配伍的“小陷胸汤”，海螵蛸、浙贝母配伍的“乌贝散”，玄参、牡蛎、浙贝母配伍的“消瘰丸”。黄连、吴茱萸配伍即“左金丸”，出自《丹溪心法》，由“黄连六两，吴茱萸一两”组成，原方作用以泻肝火为主，正所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”，朱丹溪云：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间，宜吴萸顺其性而折，此反佐之法也，必以炒黄连为君，以清其胃热”。两药配伍治疗肝火旺盛、横逆犯胃，方中重用黄连，取其味苦性寒之性，专清心、胃之火，泻心火取“实则泻其子”之意，心火得清，不能灼伤肺金，肺金强则能制约肝木，然纯用苦寒则恐郁结不开，又折中阳，故少佐辛热之吴茱萸。一则疏肝解郁，以使肝气条达；二则反佐以制黄连之寒，使泻火无凉遏之弊；三则取其下气之用，和胃降逆；四则引黄连入肝经。一味吴萸，功兼四用。两药配伍，辛开苦降，寒热并用，肝胃同治，共收清泻肝火、降逆止呕之效，主要用于慢性胃炎因肝郁化火犯胃，痰热瘀互结而引起的胃脘痛、嘈杂、呃逆、吞酸等。于教授认为，根据中医辨证，结合病人的体质，寒热多寡，正邪盛衰等情况，可灵活运用黄连、吴茱萸不同配伍比例。若黄连、吴茱萸比例调整为4:1，意在于减缓黄连苦寒之性，适用于肝火犯胃所致的胃脘痛较轻，热邪不盛者，可直袭其上炎之火；若黄连、吴茱萸比例为2:1，多用于治疗肝火犯胃之胃脘疼痛，呕逆伴素体中焦虚寒、脾胃虚弱，正气不足之人出现寒热错杂之证，取黄连清肝和胃，吴茱萸引热下行而降逆和胃之意。半夏、瓜蒌、黄连配伍出自《伤寒论》的小陷胸汤。半夏辛温而燥，辛散降气，降逆化痰止呕；黄连，苦寒，气薄味厚，功专清热燥湿泻火解*；瓜蒌，味甘，微苦性寒，质地油润，功专清热化痰，宽胸散结。张锡纯在《医学衷中参西录》中言瓜蒌：“开胸间及胃口热痰，故仲景用治结胸有小陷胸汤，瓜蒌与连夏并用”。三药合用，辛开苦降，润燥相宜，其清热化痰，消痞散结之力倍增。现代临床常用于治疗冠心病心绞痛[2]、慢性萎缩性胃炎[3]、反流性食道炎[4]、非酒精性脂肪肝[5]、代谢综合征[6]等。海螵蛸与浙贝母配伍，见于《中华人民共和国药典》(年版)之“乌贝散”。海螵蛸味涩性温，长于收敛制酸；浙贝母，味苦性寒，功专清热化痰，开郁散结。两药相伍，一温一寒，相反相成，一收一泄，收散并举，共奏收敛制酸，散结止血之功。主要适用于慢性胃炎、反流性食道炎、胃及十二指肠溃疡，因肝胃不和、肝郁血瘀或脾胃虚寒而引起的胃脘疼痛、嘈杂、吐酸以及黑便等证。玄参、牡蛎、浙贝母配伍，见于《医学心悟》之消瘰丸。本例患者胃底息肉在西医学认为是黏膜面突出的一种赘生物，单发多见，可恶变，早期无明显症状，以上腹部不适与隐痛最为常见，治疗主要是经胃镜下高频电凝电切为主。在中医学中，此种赘生物多归属于痰核之属。于教授认为，玄参质润色黑，主入肾经，为壮水滋阴，泻无根之火的要药。因其味咸，具有软坚散结之功效；牡蛎咸寒，入肝、肾经，其质重下行，以平肝潜阳、软坚散结见长；浙贝母，苦寒，性味俱厚，清降之功俱佳，功专清热化痰，降气开郁散结。共奏滋阴降火，清热化痰、降气开郁、软坚散结之功效。对于阴虚火旺，炼液成痰或肝郁化火、痰火郁结而引起的瘰疬、痰核、瘿瘤等赘生物疗效显著。作者简介：鞠静，（-），女，山东威海人，天津中医药大学级研究生，研究方向：中医心血管方向。
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