五味子
18顽固便秘——黄煌医案
来自苏州的Z姑娘昨天来复诊了，这次的脸色红润，明亮的眼睛洋溢着喜悦。她兴奋地告诉我，服药以后每天能正常排便了！她便秘多年，这一年来更加严重，必须服用大量泻药；经常腹胀、反流，而且每夜尿意频急，严重影响睡眠。她为此辞去了工作。
4月中旬来诊时，眼圈发黑，情绪低落。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘、麻黄，无效；又用大柴胡汤合栀子厚朴汤，依然无效；5月中旬三诊，我仍然用柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤，不过服法变化，采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘：栀子20g，厚朴20g，枳壳20g，连翘60g；起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏15g，*参10g，桂枝12g，茯苓15g，制大黄10g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜10g，红枣20g。以上两方每剂药均分两天服用。
柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗便秘的好方，但必须有神情抑郁以及失眠者，其人多表情淡漠。方中大黄、柴胡，能推陈致新《本经》，都有通便功效。这里要重点说一下栀子厚朴汤。栀子厚朴汤见于《伤寒论》，治疗“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。心烦，是焦虑，是抑郁，就是睡眠障碍；腹满，是腹胀，是多气，是不欲食或食之无味，是便秘或欲便不能；卧起不安，是提示心烦、腹满的程度。栀子厚朴汤能抗焦虑，除胀满，能助眠。当年读叶天士《临证指南医案》，见其用栀子、豆豉等治疗便秘，一直不得其解，后来临床一多，发现许多便秘患者多有心烦、胸闷、失眠等，而此正是栀子证的心中懊、胸中窒，而随着睡眠状况的好转，大便也随之而畅。连翘功效与栀子相近，《本经》说主“结热"，《药性论》说“除心家客热”；温病家治疗温邪入里，发热神昏，用连翘配犀角等，方如《温病条辨》清宫汤。连翘是疮家圣药，古代疡医用连翘治疗疮家睡卧不宁，方如《证治准绳》清心汤。我用连翘配栀子厚朴汤，除烦更胜原方，大剂量使用还能通便。
两方分服也是本案例的亮点。晚服栀子厚朴汤，早服柴胡加龙骨牡蛎汤的试用，基于两点考虑：一是古方加味合方应慎重，按原方煎煮是否更有效？二是栀子厚朴汤除烦，是否夜服利于睡眠？柴胡加龙骨牡蛎汤解郁，是否晨服可让白天神清气爽？效果还不错，z姑娘服药后夜尿次数顿减，睡眠一好，白天情绪自然愉悦，气机畅达，大便自然顺解。《经方医话》
论；这样的医案，让人纠结，是留是删。合方无效，分开服就有效，是栀子厚朴汤的作用，还是柴胡加龙牡汤的作用，4月中旬，到五月中旬，用两方治便秘治了一个月，最后也说不清是哪个方有效的。此是读医案学治便秘，还是合方治便秘，还是在炫技二方分开服呢？看完此案，依然糊里糊涂，什么都没学到？你说是哪方治愈的，反正我不知道。这样的合方，又让我想起了，五苓散合白虎汤，黄连阿胶汤合酸枣仁汤，只要症相同，一股脑的合方全用上。本条医案，不像是学用经方辨证，而是教治便秘。
少阳二十八；伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙牡汤主之。太阳八十七；伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。这两方用来治便秘，便秘只是症，还没找准病，胃反流是西医的病名，这反流更说明是胃气上逆，看下条医案，大便时溏时秘。
19痿缩性胃炎——娄绍昆医案
林男，40岁。年3月9日初诊。胃脘痞满10年，食后为甚，因而畏食；大便时溏时秘，有后重感。经多次纤维胃镜及组织学检查，西医确诊为胃窦部中度萎缩性胃炎、胃体黏膜腺体萎缩伴中度肠上皮化生。
刻诊：体型丰硕，面色黄暗，胃脘痞胀而嘈杂，半夜尤剧；胸窒心慌，烦躁不得入睡；晨起口苦咽燥，痰多黏稠而淡黄色。平时常恶心，咽喉有异物感，小便短赤。舌暗淡红，苔厚黄腻。腹诊：胸、胃上脘部满胀，按之胸窒更甚，上脘部柔软、无压痛，两胁肋下按之不适，右胁下部叩之钝痛。此为少阳气机失司，湿浊痰热滞留阳明。法当清热除烦，开结化痰，顺气降逆。本栀子豉汤、半夏厚朴汤、小柴胡汤方意用之。
栀子、豆豉、黄芩、半夏、苏梗、茯苓各10g，柴胡、厚朴各6g，生姜3片，5剂。
药后平平。又服5剂，药效渐著。食后作胀大减，大便顺畅，舌苔见化，嘈杂不适等症趋缓。效议再进，上方去芩，再服7剂。
诸症渐退，黄腻苔化薄，但咽喉梅核气征象尚存，时有胸闷。
原方按比例少其剂量，另加旋覆花（包）、全瓜萎、郁金各6g，再为廓清，继进7剂。
药后病体转入坦途。后以柴芍六君子汤化裁调治，并嘱其自我按压至阳、足三里、内关等穴，以期巩固。坚持治疗2个月后，一切安好。年7月20日进行纤维胃镜及病理检查，萎缩性胃炎已达到治愈标准，仅现浅表性胃炎之象。追访2年，除酒食后偶有不适外，一切平善。
临证心悟：萎缩性胃炎常见嘈杂症。“嘈杂”原是众声喧闹不宁之意，临床上形容胃中像酒曲发酵，懊侬虚烦，有似饥非饥、似痛非痛、难以名状之感，正符合栀子豉汤主治的范围，如“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼“烦热胸中窒者”等，此案胃脘痞满，嘈杂懊恼，胸窒心慌，烦躁难眠，小便短赤，故以栀子豉汤主之。同时还兼有咽中有异物感、痰多黏稠等痰气凝结之半夏厚朴汤证和口苦咽燥、胸胁苦满等少阳气机失司之小柴胡汤证，故三方相合而取效。《娄绍昆经方医案医话》
论；本条医案，也有小便短赤，也小肠之火，陷于膀胱。君相同气，君相之火逆于上，小肠之火与乙木陷于膀胱，俱会小便短赤。
20胸口窒塞不通——唐医易医案
周某，女，年生。年2月6日就诊，主诉：视力模糊，头晕似飘飘然，二便正常，胸口窒塞不通，失眠。右脉寸紧，关涩，尺未触及，左脉寸紧，关尺虚微。栀子10g，淡豆豉15g，4剂。
年2月10日复诊，前药后精神大有恢复，胸闷窒塞解大半，睡眠4小时。舌色淡，苔白腻，右脉沉弦细弱，寸略紧，左三部沉细涩，至数迟缓。
栀子10g，淡豆豉15g，2剂。
前药后能睡眠6小时，后与黄芪建中汤调理而愈。《首经方》
论；双寸脉紧，此是外寒表郁，肺气失敛，君火不降，所以胸口窒塞失眠。甲木不降而失根，则头晕飘飘然。肺气失敛，则胃气上逆，都是胸膈上壅之证。栀子鼓汤，不是解表，而上泻上阳之盛，清胸膈郁热。二诊可寸口仍略紧，里脉也见沉弦细弱之阴脉，表里俱虚之象。
21伏热（暑病）
某岁夏日，予与某医师同诊一伏热证。缘有患者某氏，年四十许，广东台山人。诊时微热，神气呆，面色焦燥，齿干，舌黄黑，不渴，心烦，四肢厥冷，苦热，频频易其坐卧处，两手反复置石桌，使人扇风不稍停，目不交睫者（失眠）十余日，大便少，小便黄，无脉。迭经医治，其病日笃。诊后，知其为内蕴大热而有假象，恰如灰掩红炉，所谓不得火之明，而具火之烈者，乃作二方为分治法。一与白虎汤日服，以清肃其伏热。另与栀子豉汤夜服，使坎离交垢（gou通“遵”）而能睡。分头消杀，免其炎烈沸腾，致有复而不可复遏之势。一诊稍宁，三诊告安。《经方研习》
论；注意，此时令是夏日，此也为暑病。夏月热盛而寒少，但仍有伤寒，微寒伤人，四肢厥冷，暑热不泄，则外见微热，内若发热，齿干，舌黄黑，心烦，内热烦燥，则频频易其坐地。此病暑热，所以内蕴大热，因伤外寒，所以有假象。白虎汤，清时令之暑热，栀子汤，清泻胸膈之火热。
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