某女，85，因飲食不適出現滿腹脹痛，胃食管反流，逆氣上沖咽喉，胸背部悶脹痛，急行憋喘，若遷延几日則二便不暢，小水不利，小腹脹滿尤甚，舌淡紅苔白厚略黃，脈弦細。患者自述此症每隔一段時間都會犯一次，多則半年，少則一月，住院打針都不見緩解，或住院緩解後回家又見，於醫院檢查血尿常規均無異常，前醫常用大柴胡湯治療，亦多能平復。處方如下：
柴胡，葛根，黃芩，半夏，
白芍，厚朴，枳殼，黨參，
白朮，茯苓，澤瀉，車前子，
旋覆花，大腹皮，炒內金。生薑
上方服用三劑，諸症恢復。
後來患者每次復發均由上方加減服用三劑，多能痊愈。
患者又來求診，諸症從前，腹脹腹痛，反酸上衝咽，胸背疼痛，小便不利。自服前方三劑無效，患者自述乏力明顯，動則氣喘，舌淡苔白厚，脈弦細緩。考慮氣虛明顯，專以健脾益氣，處方如下:
黃芪，白朮，枳殼，厚樸，
炒白芍，茯苓，生地，姜半夏，
柴胡，黃芩，丁香，莪朮，生薑
患者服用三劑，反映效果不佳，大便兩日未通，腹脹痛甚，考慮黃芪滯礙氣機，陽明之氣不轉，遂以前方去黃芪、莪朮，加沙參，大黃，烏梅。
患者上方服用三劑，效果仍不明顯，大便不暢，腹脹痛，余意躊躇不決，再仔細詢問患者病發經過，尋病本源。患者因進食生冷瓜果誘發，平素亦喜熱飲，不耐生冷，其舌苔白厚，余方醒悟，《傷寒論》有陽明虛寒之症，陽明虛寒不能運化下行，腑實壅滯。患者年老，陽氣衰弱，臟腑運化力必然不足，故平時喜熱飲，不耐生冷。處方:
藿香，桂枝，白朮，茯苓，
炮附子，黨參，車前子，厚樸，
黃芩，白蔻，枳殼，炮姜，丁香，吳茱萸。
上方服用三劑，諸症霍然而愈。
反思:曾治一患者胃食管反流，舌紅苔白脈弦細澀，寸盛，以柴胡湯、旋覆代赭湯、枳實白朮丸等方加減調理痊愈，多年未復發。凡藥性之勢，辛溫發散踴躍，苦寒洩下通利，而反流常見反酸、嗝氣、口苦等症，乃逆氣上衝之象，原因為肝膽木鬱滯氣不疏，又加脾胃虛弱，木郁之氣克伐脾胃，故用苦寒降下，清膽胃之火，乃是常法。後遇膽汁反流性食管炎，用此法治之，多有取效，然常法無定式，定式則死，后又遇一患者，膽汁反流上沖咽喉，咽部常覺清涼感，如啖薄荷，甚則咳嗽，以前法治之，諸症多有緩解，逐漸消除，遂停服中藥以小柴胡顆粒調之。而停藥之後則諸症漸漸反復如初，如此者三，當時醫道不深，未解其意，遂不了了之，如今思之，其原理當與本案相同。胃食管反流乃逆氣上衝之象，為病在腑，六腑者以通為順以降為用，故以通降腑氣之法多有成效。若患者原有陽明虚寒，痰濕壅滯，臟腑运化不足，胃肠蠕动频率減慢，水谷下行之勢減緩，久而久之，必然会导致腸腑壅滯，逆气上冲。外象表現雖然为陽明腑實之象，而實際原因為臟腑虛弱，氣化不足，此為真寒假熱，臟虛腑實之症，故而治療以溫化陽明，加強脾胃運化功能，增加腸蠕動，腸腑壅滯自然而然下行。
在臨床之中，便秘、癃閉、汗症、頭面五官等六腑不通的疾病，都可作此等考慮，汗吐下是通腑逐邪之用，為真實真熱而設，病位在腑，若遇臟虛不運化而導致的腑實之症，單用通腑，則無濟於事也。比如便秘，若病因為飲食不節制，積滯腸腑，此為實症，發病急驟，多在三五日之內，以承氣湯苦寒洩下之法治之往往奏效；若病因為陽明虛寒，腸腑運化不足，水谷不下行，此為虛症，病發纏綿，非一日之功，若以苦寒通下之法治之多不取效，或者治標不治本，又有醫見大便干燥難下，以生地麥冬滋陰之法治之，與苦寒瀉下之法，亦不過半斤八兩。便干乃腸腑不行，糟粕久居腸腑，津液被大腸蒸走所致，以滋陰之法，不過是杯水車薪耳，久之滋膩礙脾，更加重其病，正法當以大黃附子細辛、溫脾湯等溫下之治，以細辛附子炮姜等辛溫通散，增加臟腑陽氣，如此臟腑運化有動力，腑實自然蠕動下行，再少佐以大黃枳實苦寒通腑之用，使臟運腑通，標本兼顧，平素以理中、四君、沉香化滯丸之類漸漸溫運脾胃，其中機關，各位臨床中自行探索。
明梁