王勇教授
王勇，沈名扬.以腹腔镜胃袖状切除术为基础的衍生手术应用价值评价[J].中国实用外科杂志,,40(4):-.
以腹腔镜胃袖状切除术为基础的
衍生手术应用价值评价
王勇，沈名扬
中国实用外科杂志,,40(4):-
摘要腹腔镜胃袖状切除术（LSG）是目前开展最多的减重手术方式，但同样存在各种问题，如部分病人减重效果不理想，血糖改善效果不佳，或出现难治性胃漏、反流性食管炎等并发症。为了追求减重效果及代谢疾病的缓解，基于LSG产生了各类衍生性手术，如迷你/单吻合口胃旁路术（MGB/OAGB）、腹腔镜胃袖状切除联合空肠旁路术（LSG+JJB）、腹腔镜胃袖状切除联合十二指肠空肠旁路术（LSG+DJB）、腹腔镜胃袖状切除加单吻合口十二指肠回肠旁路术（SADI-S）等。但这些术式的临床疗效尚缺少多中心前瞻性研究的数据支持，其改良与发展在一定程度上推动了减重及代谢外科医师对疾病的认知，也为临床治疗肥胖及糖尿病提供了新的选择。
基金项目：辽宁省自然科学基金（No.）
作者单位：医院普通外科，辽宁沈阳
通信作者：王勇，E-mail：wangyong
cmu.edu.cn《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（版）》推荐主流术式有3种：腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithdoudenalswitch，BPD-DS）［1］。其中，LSG是目前开展最多的术式，其相对技术简单、并发症发生少、远期营养风险降低，但术后减重与降糖效果劣于LRYGB，且存在术后复胖等不足［2-4］。如何提高LSG的效果，成为减重代谢外科研究的热点问题，故提出了各种基于LSG的衍生手术，包括：十二指肠-空肠旁路术（duodenal-jejunalbypass，DJB）、空肠-回肠旁路术（side-to-sidejejunoilealanastomosis，JIB）、空肠旁路术（jejunal-jejunalbypass，JJB），以及单吻合口十二指肠转位术single和单吻合口十二指肠-空肠旁路术（loopduodenal-jejunalbypass，LoopDJB）［5-8］。LRYGB及迷你/单吻合口胃旁路术（mini-gastricbypassorone-anastomosisgastricbypass，MGB/OAGB）在一定程度上也可被定义为LSG的衍生手术，其中LRYGB由于空肠胃绕道在贲门附近，而没有行LSG的必要，MGB/OAGB的重要技术要求之一则是建立管状胃。本文结合文献和笔者经验，对我国目前开展的以LSG为基础的衍生手术进行介绍并分析各自特点。1MGB/OAGBMGB/OAGB首先由Rutledge在年和年报道，是一种环状胃转流术，改进自Mason提出的胃转流手术。此术式一经提出后，其相关研究迅速在世界范围内被报道［9］。一项包含例病人的Meta分析结果显示，MGB/OAGB的手术死亡率为0.1%，早期并发症发生率为4.7%，吻合口漏发生率为0.96%，长期并发症中溃疡发生率为2.7%，术后胃食管反流病（GERD）发生率为2.1%，贫血发生率为7.0%，营养不良发生率为0.7%［10］。MGB/OAGB的主要操作步骤为：显露食管下段、贲门和膈肌角左缘，确定贲门、食管下端和左膈肌脚交汇处，在胃左动脉第3分支以下紧贴胃小弯分离肝胃韧带。在浆肌层和迷走神经胃后支之间分离胃后壁，分离后用直线切割闭合器于胃小弯侧制作管状胃，形成一个容积约30mL的管状小胃囊，远端胃旷置。测量Treitz韧带以下80~cm的小肠袢，在横结肠前将上提的空肠和近端胃小囊行侧侧吻合。
MGB/OAGB在开展过程中同样伴随着争议。Fisher等［11］首次提出了反对开展MGB/OAGB，认为此手术导致胃胆汁反流增加。GERD的发生率：MGB/OAGB71%，MGB/OAGB+肠肠吻合45%，而LRYGB13%。Johnson等［12］报告来自5个中心的32例病人发生胆汁反流20例，发生难治性边缘溃疡5例，吸收不良/营养不良8例，体重增加2例。关于长期并发症如Barrett食管、残胃癌、营养不良等，尽管存在相关争议，但由于缺乏长期随访而未能得出可靠证据。
针对MGB/OAGB的临床应用价值和适应人群仍然存在争议，笔者与李威杰等国际上完成此类手术较多的专家观点比较一致，此类手术的主要临床价值体现在增大的管状胃可以一定程度上降低术后早期的胃肠道症状，更容易为老年病人接受，而且由于在胃体中段完成胃的切割，相比于经典胃旁路手术的贲门右缘建立胃后隧道难度更小，比较适合于老年病人。
2LSG+JIB与LSG+JJBLSG+JIB是在胃袖状切除术的基础上，将treitz韧带下cm空肠与回盲瓣近端cm回肠做侧侧吻合，然后距吻合口上下10cm处的肠道行间断缝合固定，防止发生肠扭转。年，Varco实施了第1例JIB，其将近端空肠与远端回肠吻合，使营养物质只与小部分肠段接触。随后，临床医生将其改为空肠至升结肠的吻合，以改善术后腹泻症状。然而，几乎所有病人均发生脂肪便、严重腹泻及肛门并发症，同时存在维生素吸收不良、矿物质水平降低、水电解质失衡、严重肝硬化和肝功能衰竭等问题。这导致空肠-结肠旁路术被弃用，转为继续开展JIB。然而，单纯JIB的体重和血糖控制效果维持时间很短，逐渐被LRYGB、LSG等更为有效的术式所代替。
LSG作为独立的手术被引入临床广泛开展后，很多医生由于顾虑其长期疗效，故将JIB这一传统术式作为LSG的联合术式而再次应用于临床。但由于JIB侧侧吻合增加了迟发性内疝的风险，故近年来很多医生转而采用LSG+JJB。LSG+JJB主要操作步骤如下：按常规方法行LSG，于treitz韧带远端20cm切割闭合器离断空肠，向远端测量空肠cm，在远端空肠cm处与近端空肠行侧侧吻合，手工关闭共同开口。一项纳入例病人的回顾性研究对比了LSG、LSG+JJB、LRYGB的临床疗效，结果显示，LSG+JJB术后减重效果优于LSG，其在短期内的效果与LRYGB相近；LSG+JJB对于糖脂代谢的改善也优于LSG。此外，LSG+JJB可降低营养不良的发生率，而且相较于LRYGB，病人术后不适更少。因此，LSG+JJB可以作为一种安全、可行的减重及代谢手术治疗肥胖［13］。
LSG+JJB的争议之处在于：绕过~cm小肠可能引起细菌过度生长综合征或盲袢综合征以及废用性肠管萎缩或扩张引起肠梗阻［14］。另外，LSG+JJB营养不良发生率高于LSG，而且由于增加了一个吻合口，相应也增加了发生吻合口漏的风险。
LSG+JIB与LSG+JJB的设计初衷是进一步增强LSG的体重控制效果的同时，改善血糖等代谢指标，尤其适用于超级肥胖病人。单就消化道内疝等机械性并发症来讲，由于JJB可以完全关闭小肠系膜裂孔，又没有跨横结肠裂孔疝的风险，出现内疝的概率大大小于RYGB等传统术式。而JIB手术由于采用侧侧吻合，随着体重下降，两段肠管之间间隙拉大，长期牵拉会降低吻合口直径。通过食物减少会进一步降低吻合口直径。最终会形成索条而失去功能，甚至会造成大段肠管疝入卡压造成小肠绞窄。这类并发症多发生在2年以后，容易被术者和病人忽视。
3LSG+DJB7年，Rodriguez-Grunert等［15］首次报道了LSG+DJB。多项研究表明，LSG+DJB对2型糖尿病有明显的治疗效果，术后约1个月高血糖即可得到控制，并能一直保持稳定［16-17］。这肯定了LSG+DJB对代谢疾病治疗方面的价值，为其推广提供了理论依据。其主要操作步骤为：按常规方法行LSG，距幽门远端3cm处横断十二指肠，封闭十二指肠断端，距十二指肠断端50cm处离断空肠，建立胆胰分流肠段，与回肠行端侧吻合。空肠吸收肠段的长度根据肥胖程度保留75~cm，远断端与胃吻合。LSG+DJB相较于LSG需要额外的端端吻合，故其操作相对复杂，增加了吻合口并发症的风险，而且远期也可能出现微量元素缺乏等并发症。胃肠、肠肠吻合口漏和十二指肠残端漏以及营养不良的发生率高于LSG，病人行LSG+DJB后十二指肠空肠吻合口边缘溃疡发生率最小为0.5%。
相比于欧美国家，东亚地区尤其是日本完成此类手术的比例最高。因为东亚地区尤其是日本胃癌的发生率较高，而日本非常重视胃癌的早期筛查，病人的存活率明显优于其他国家。而欧美国家推崇的RYGB由于行胃空肠吻合，胃镜无法进入旷置胃体，失去了胃癌早期筛查的机会。DJB既能产生与RYGB一样的效果，又可以监测胃黏膜病变，是较理想的代谢手术方案。因此，对于有胃癌家族史的糖尿病病人，LSG+DJB是一种较好的选择［17］。
4腹腔镜胃袖状切除+单吻合口十二指肠回肠旁路术（SADI-S）SADI-S被认为是一种改良的十二指肠转位术（DS）。7年，Sánchez-Pernaute等［18］报道了SADI-S，病人术后3、5年的多余体重减少百分比（%EWL）为95%和63%，糖尿病缓解率为88%。笔者认为，对于LSG术后复胖的病例再次接受LRYGB的效果往往欠佳，而SADIS可避免再次切割缩小胃的容量，可在一定程度上减轻病人经济负担，同时其控制体重效果优于LRYGB，可以尝试作为LSG的修正手术而应用于临床。SADI-S的主要操作步骤为：按常规方法行LSG，在十二指肠近端离断，闭合远端，离断的近端在盲肠近端~cm处建立单回肠吻合口，形成十二指肠环。一篇纳入12项研究例病人的Meta分析结果显示，SADI-S术后并发症包括吻合口漏、出血、疝、感染、脓肿、肠梗阻、腹泻等，其中腹泻是其最常见的并发症，但随着共同通道长度延长腹泻程度也相应减轻［19］。在营养不良方面尤其以维生素A、硒和铁缺乏为最常见。
笔者认为，SADI-S的手术效果和可能的风险必须得到足够的重视，虽然年美国将此类手术纳入推荐目录，但相比于欧美人群，华裔更容易出现铁、B12等微量元素和维生素缺乏，而且传统治疗难以纠正，故对于一期手术建议慎重选择。而对于LSG术后复胖的病人，SADI-S不失为一种有益方案。
5其他术式腹腔镜胃袖状切除+回肠间置术（laparoscopicilealinterpositionassociatedwithasleevegastrectomy，LII-SG）是在胃袖状切除术的基础上，距回盲瓣30~50cm处向近端截取cm回肠，然后将剩余的近、远端回肠行端端吻合。将距Treitz韧带30cm处的空肠离断，将截取的cm回肠顺肠蠕动方向与离断的空肠行端端吻合。LII-SG作为一种探索性手术，仅在拉美国家少数中心尝试开展，国内少见应用。综上所述，为了追求减重效果及代谢疾病缓解程度，基于LSG产生了各类衍生手术，但其临床疗效尚缺少多中心前瞻性研究的数据支持。这些术式的改良与发展推动了减重代谢外科医师对疾病的认知，也为临床治疗肥胖及糖尿病提供了新的选择。但是其临床应用价值需要相对长时间大样本的临床疗效评价，轻易的大范围推广缺乏足够的临床证据。
参考文献
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［1］中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（版）［J］.中国实用外科杂志，，39（4）：-.
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