作者：房学东季福建
文章来源：中华消化外科杂志,,16(3)
摘要胃癌是我国恶性肿瘤高发疾病之一，发病率仅次于日本，居全球第2位。我国胃癌病死率是世界平均水平的2倍。这与我国早期胃癌诊断率低，胃癌手术尤其是胃癌D2根治术质量存在较大的地区差异，而手术质量直接影响患者的预后有关。因此，规范进展期胃癌手术治疗是目前的发展趋势及热点，通过规范的进展期胃癌分期、评估，将手术方式、入路、淋巴结清扫及消化道重建程序化，从而提高我国进展期胃癌的远期生存率，降低病死率。
胃癌在中国仍是最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是胃肿瘤的主要治疗方法。胃肿瘤疾病的外科治疗也从最早的摸索期及原创期，到20世纪的根治及合理期，再发展到目前的标准化规范期，使肿瘤的外科治疗更准确有效。
从年日本胃癌学会出版的第1版《胃癌治疗指南》，再到年的再版，都明确确立了以规范和标准化的方式治疗胃癌。规范程序化胃癌D2根治术在治疗进展期胃癌尤为重要。
一、规范胃癌的早期诊断及分期
精准的术前分期，可使术前准备及术中应对更加从容，而规范化治疗肿瘤已得到全世界同道的认可。胃癌分期的多样性也决定了综合治疗方案的多样化，而准确的肿瘤分期有助于制订个体化治疗方案，预测患者预后和评价治疗结果，利于不同机构的相互交流。
临床医师主要依据以下检查方法诊断及评估胃癌患者的术前分期：腹部彩色多普勒超声、MRI、PET/CT、EUS、腹腔镜检查。上述检查方法各有优缺点，EUS、CT、MRI检查对于T分期具有较强敏感度，CT和MRI检查诊断N分期的敏感度较高，而PET/CT和腹腔镜检查诊断M分期的敏感度较高。
二、胃癌治疗策略及手术禁忌证
胃癌经多学科综合治疗后，呈局限性M0期患者：
(1)患者全身状况良好，肿瘤可切除为Tis期或T1a期，行内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术；T1b期行手术切除；T2＋期术前放化疗后行手术切除治疗。
(2)患者全身状况良好但肿瘤无法切除，或患者全身状况差，行45.0～50.4Gy放疗＋氟尿嘧啶方案化疗(5－氟尿嘧啶或卡培他滨或紫衫类为基础的放疗增敏剂)。
胃癌经多学科综合治疗后，呈Ⅳ期M1期患者：
(1)原癌基因人类表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor－2，HER2)阴性患者行姑息性治疗如放疗、化疗、姑息性手术。
(2)HER2阳性患者行化疗＋靶向治疗。
手术禁忌证：
(1)全身状况无法耐受手术，存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷，严重营养不良、低蛋白血症、贫血等无法耐受手术者。
(2)局部浸润广泛无法完整切除。
(3)已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛转移、3个肝脏转移灶等。
三、胃切除范围的规范化原则
胃癌肿瘤位置可分为3个区域，即U区(位于胃上1/3的贲门胃底部)、M区(位于胃中1/3的胃体部)、L区(位于胃下1/3的幽门部)。综合分析胃癌的T分期、Borrmann分型以及肿瘤位置，从而确定切除范围距肿瘤的距离。
(1)T2期的BorrmannⅠ型和Ⅱ型胃癌，肿瘤切缘应距肿瘤3cm。
(2)BorrmannⅢ型胃癌，肿瘤切缘应距肿瘤5cm。
(3)BorrmannⅣ型胃癌属于特殊类型肿瘤，原则上肿瘤切缘应为阴性。但也有研究结果显示：BorrmannⅣ型胃癌行根治术时，即使切缘阳性也不影响患者总体生存率。
(4)胃肿瘤位于U区距贲门上缘3cm或发生第4sa、4sb组淋巴结转移，行全胃切除术。
(5)胃癌肿瘤位于L区行远端胃切除术。笔者团队常采用以下手术方式降低进展期胃癌术后局部复发风险：肿瘤位于U、M区均行全胃切除术；肿瘤位于L区行远端胃切除术；第4sa、10组淋巴结转移行全胃切除术。
四、规范手术方式
手术是目前治疗进展期胃癌最重要、最有效的方法，根据胃癌患者个体情况选择相应的手术方式及安全的消化道重建，可提高患者的生存率以及生命质量，使其受益最大化。而规范进展期胃癌D2根治术的手术方式尤为重要。手术治疗主要分为治愈性切除术及非治愈性手术两大类。
手术方式主要根据肿瘤的进展及患者条件选择：包括腹腔镜手术、常规开腹根治术、达芬奇机器人手术系统辅助手术、自然腔道手术等。切除范围主要根据肿瘤的大小选择，包括局部切除术、近端胃切除术、远端胃切除术、全胃切除术、联合脏器切除术等。
笔者团队对进展期胃癌患者，主要施行远端胃及全胃切除术，较少选择近端胃及联合脏器切除。部分患者行近端胃切除术后反流性食管炎及胃瘫发生率增加，术后生命质量降低。
进展期胃癌侵犯其他脏器且术中冷冻切片病理学检查证实切缘阳性，行脏器联合切除，尽可能不破坏腹腔其他脏器原有的解剖及生理为原则行根治手术。
胃癌手术中消化道重建方式较多，各有优缺点以及相应的并发症。临床上常用的消化道吻合方式为BillrothⅠ式、BillrothⅡ式及Roux－en－Y3种。BillrothⅠ式最符合解剖生理要求，在不改变原有的解剖关系基础上进行消化道重建，适合远端胃切除术患者。
Roux－en－Y吻合抗反流效果好，术后维持营养状态好，是目前胃切除术后的主要消化道重建方式。笔者认为：选择消化道重建方式，应以"简便、安全、有效"为原则，保证肿瘤根治为基础，并结合术中及患者情况而定。
五、规范淋巴结清扫范围
淋巴结转移是影响胃癌患者预后的最重要因素之一。但目前对胃癌患者淋巴结转移的分类尚存在争议。年日本胃癌研究社首先提出以解剖结构为基础的淋巴结阳性分类，年被日本胃癌协会再一次总结。年和年，国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)提出了基于淋巴结转移数目的新分类方法，年日本《胃癌治疗指南》也选择了该分类方法。
以淋巴结数目为基础的分类方法简单、可靠、层次清楚，可更准确地评估胃癌预后情况。笔者团队行进展期胃癌D2根治术淋巴结清扫范围一直沿用日本《胃癌治疗指南》规约，具体清扫范围如下：
(1)全胃切除术：清扫第1～7、8a、9、10、11、12a组淋巴结。对于食管浸润癌：D2淋巴结清扫还应该包括第19、20、、组淋巴结。
(2)远端胃切除术：清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结。
(3)术中快速冷冻切片病理学检查证实局部浸润，或标准D2根治术检出淋巴结阳性可行扩大手术，包括联合脏器切除以及扩大清扫第14v、13、16组淋巴结。
六、基于胃系膜的胃癌D2根治术
内容详见下文
七、结语
内容详见下文
参考文献
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