患者不明原因胸痛三个月，除了心脏和胆囊，你还考虑哪些方面的疾病？一起来看这个病例。
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1患者原因不明胸痛三个月，前来就诊54岁中年女性患者，自述近三个月常有前胸部疼痛，并放射至上胸部、背部和颈部，疼痛持续数分钟，不做处理便可好转。最近患者因为疼痛持续时间、症状都有所加重，在他人的提醒下，该患者怀疑“冠心病”而前往心内科就诊。
患者胸痛间歇期常规心电图及24h动态心电图呈：ST段压低、T波低平倒置，有疑似心绞痛的症状，加之心电图有冠脉缺血的表现，让人无法不怀疑“冠心病”，于是建议患者去做冠脉造影检查，结果却是.......
“无冠脉狭窄，心肌灌注良好。”那么该患者心电图缺血的表现以及“心绞痛”的症状从何而来呢？
看到这里肯定有读者会提出，是不是胆囊出了毛病？的确，临床上有很多胆囊疾病患者的症状表现酷似冠心病，但该患者的腹部彩超已经显示了其胆囊没有问题，那么问题来了，胸痛、心电图缺血的表现，到底是怎么回事？
2再次详细询问病史仔细询问患者还有什么其他症状，患者表示常有饱胀、嗳气和食物堵塞感，中医将其诊断为“胃病”并开了几副中药，但中药并没有明显疗效。
此时，我茅塞顿开，灵光一现想到了一种病，但是需要辅助检查去验证我的设想，于是在我的建议下，患者又去做了胃镜检查。
胃镜的检查报告出来了，果不其然….
胃镜检查提示：距门齿35cm到齿状线（齿状线粗糙），可见一纵行糜烂，病理回报：慢性食道炎。诊断考虑反流性食管炎伴食管裂孔疝。如下图：
是少见的食管裂孔疝！乘胜追击，我们又让患者做了肺部CT，再次明确诊断…
CT检查显示：双肺纹理增强，右肺各叶、左肺舌叶、下叶见条片状高密度影，纵隔内未见明确肿大淋巴结影。食管裂孔增宽，胃腔上提至纵隔。心影不大,考虑食管裂孔疝，如下图：
到此一切谜底都被揭晓了，原来是食管裂孔疝惹的祸！
3什么是食管裂孔疝食管裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝一般分为四型：滑动性食管裂孔疝(Ⅰ型)，贲门位置上移；食管旁裂孔疝(Ⅱ型)，贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁；混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)，食管旁裂孔疝且贲门上移进入胸腔；巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)，特点是除了胃外，还疝入腹内其他脏器。
4食管裂孔疝的并发症临床上食管裂孔疝主要有以下几种可能的并发症：
①出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。
②反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。
③疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。
5食管裂孔疝的治疗食管裂孔疝的治疗方式通常有内科治疗和外科手术两种。内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻的患者者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。外科手术适用于内科治疗无效，症状严重的患者，可行疝修补术及抗反流手术。
该患者胃镜检查明确诊断为反流性食管炎伴食管裂孔疝。而且内科治疗无效，冠状动脉CTA也未见明确异常。考虑患者心功能较好，且胸痛症状考虑与食管裂孔疝相关，其它检查肺功能较好，血液相关检查无异常，无手术禁忌，所以我们决定为患者在全麻下行腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术治疗。
术中可见食管裂孔明显松弛变大，部分胃底疝入纵隔，疝囊与膈食管裂孔及双侧纵隔胸膜严重粘连，见下图：
6总结食管裂孔疝发生食管炎、食管溃疡时，可诱发食管痉挛而出现胸骨后疼痛；当疝囊移动、扭转或出现较大的食管旁疝时，疝囊内或疝囊周围的迷走神经因为受到刺激，会反射性地引起冠状动脉供血不足，因此常有心电图及24h动态心电图呈心肌缺血样改变。
临床上，约1/3食管裂孔疝患者，会表现为心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧束感，而且疼痛可放射至背、颈、耳、左肩及左臂等。其发病方式、疼痛部位、胸痛性质、胸痛发作持续时间和含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯(消心痛)缓解等表现，都与冠心病、心绞痛酷似，这也是该患者首以“冠心病”收入院的原因。
因此，在这里提醒消化科医生朋友，如果患者在病史中提及反流性食管炎的症状，再加上心电图缺血阳性表现，我们应该高度怀疑食管裂孔疝！
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参考来源：
[1]付登云.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床效果观察[J].河南医学研究,,27(20):-.DOI:10./j.issn.-X..20..
[2]王玉璇,李强,杨更朴,等.腹腔镜下食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术治疗食管裂孔疝的临床疗效及预后[J].中国药物与临床,,18(7):-.DOI:10./zgywylc.07..
[3]陈双,周太成,马宁.食管裂孔疝修补——力求结构与功能的统一[J].中华胃肠外科杂志,,21(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.
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