简要病史:女性,40岁。间断上腹胀、腹痛2年,再发伴呕吐2天门诊就诊。
1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发病诱因:有无饮食不当(进食不洁饮食、刺激性食物)、劳累、季节因素、服用药物、精神因素。(1分)2)腹胀:具体部位、程度,与进食、排便排气的关系,加重和缓解因素。(1分)3)腹痛:具体部位、程度、性质、有无节律性(与进食的关系),有无放射,发作频率及持续时间,加重和缓解因素,腹痛与腹胀及呕吐的关系。(1.5分)4)呕吐:发生急缓、频率、性质,呕吐物颜色、量、气味,有无宿食,加重和缓解因素。(1.5分)5)伴随症状:有无反酸、烧心,有无腹泻、便血、停止排气排便。(1分)有无少尿、尿黄,有无发热、心悸。(1分)(2)诊疗经过1)医院就诊,做过哪些检查:血常规、肝肾功能、腹部B超、胃镜。(1分)2)治疗情况:是否用过止吐药、胃黏膜保护剂、抑酸剂或抗酸剂治疗,疗效如何。(1分)(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)2.其他相关病史(1)有无药物及其他过敏史。(0.5分)(2)与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡或肝、胆、胰疾病及肿瘤病史。有无腹部手术或外伤史。有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。(2.5分)
病例分析2-1病历摘要男，68岁。间断反酸，烧心5年。加重伴吞咽困难2个月。患者5年前开始间断出现反酸、烧心，饱餐后加重，未诊治。近2个月上述症状加重伴吞咽困难，自服“奥美拉唑”后症状可缓解。发病以来食欲良好，大便干，小便及睡眠正常，体重无明显减轻。既往无特殊用药史。无肿瘤家族史。查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC6.8×/L,N0.62,Plt×/L,粪镜检（—）、粪隐血（—）。心电图、胸部X片无异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准一、初步诊断胃食管反流病（答“反流性食管炎”得2分）（3分）二、诊断依据1、老年患者，慢性病程。（1分）2、间断出现反酸、烧心，饱餐后加重，伴吞咽困难，食欲良好，体重无明显减轻。（2.5分）3、服用PPI后症状可缓解。（1分）4、查体无阳性体征。（0.5分）三、鉴别诊断1、贲门失弛缓症（1.5分）2、食管癌（1.5分）3、消化性溃疡（1分）四、进一步检查1、胃镜（必要时黏膜活组织病理检查）。（2.5分）2、上消化道X线钡剂造影检查。（0.5分）3、必要时进行食管PH监测、食管测压。（1.5分）4、血肿瘤标志物检查。（0.5分）五、治疗原则1、改善生活方式及对症处理。1.52、抑酸药物治疗：首选质子泵抑制剂，可酌情加用促胃肠动力剂及黏膜保护剂。33、必要时可考虑内镜或手术治疗。0.5
病例分析2-1病历摘要男性，66岁，胸骨后疼痛10个月，吞咽困难半年。患者10个月前无明显诱因出现胸骨后隐痛不适，进食时明显，无放射痛，未就诊。半年前开始出现吞咽困难，开始时为进食馒头出现，近2个月进食米粥亦有困难，近日进食后呕吐，胸骨后疼痛加重。无反酸、烧心、口苦，自服莫沙必利无缓解。发病来食欲减退，睡眠及大小便可，体重下降8kg。吸烟，每天20支，不饮酒。喜食热烫食物。查体：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg。左侧锁骨上可触及蚕豆大淋巴结，质地较硬。睑结膜苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb80g/L,RBC2.8×/L,WBC8.5×/L,N0.66,Plt×/L。粪常规：镜检（-），隐血（+）。尿常规（-）。
1.初步诊断食管癌（进展期）(4分)（仅答“食管癌”得3分，答“贲门癌或交界部肿瘤”得3分）2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）1.老年男性，喜食热烫食物，有吸烟史。(1分)2.进行性吞咽困难、胸骨后疼痛，伴消瘦、呕吐。(2分)3.睑结膜苍白，左锁骨上可触及肿大淋巴结。(1分)4.实验室检查提示贫血，粪隐血阳性。(1分)3.鉴别诊断1.贲门失弛缓症(1.5分)2.胃食管反流病(1.5分)3.食管良性肿瘤(1分)4.其他原因引起的食管良性狭窄。(1分)4.进一步检查（1）胃镜+粘膜活组织病理学检查。(2分)（2）胸部CT。(1分)（3）腹部B超或上腹部增强CT，血肿瘤标记物。(0.5分)（4）必要时左锁骨上淋巴结病理检查。(0.5分)5.治疗原则（1）酌情放疗、化疗。(1.5分)（2）酌情手术治疗。(1分)（3）内镜介入治疗。(1分)（4）对症及支持治疗。(0.5分)
1.女，29岁，胸痛、咳嗽4天，结合CT片，此诊断为A中央型肺癌B肺结核（正确答案）C周围性肺癌D大叶性肺炎
2.男，33岁，胸闷不适3天，心电图诊断为A房性期前收缩B窦性心动过速C心房纤颤（正确答案）D急性心肌梗死
3.男，73岁，持续性腹痛4天，加重1小时，结合X线片，此诊断为A肾结石B消化道穿孔C正常腹部平片D肠梗阻（正确答案）
4.女性，50岁，进食油腻食物后右上腹持续性疼痛，向右肩部放射，伴恶心呕吐，B超检查如下图，诊断为A肝硬化B急性胆囊炎（正确答案）C胆结石D肾结石E肝癌
5.男，70岁，胸闷1小时，心电图诊断为A窦性心动过速B窦性心动过缓C急性心肌梗死（正确答案）D心房纤颤
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审核编辑｜张永明
责任编辑｜李斌
图文排版｜李斌
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