导读
好久不见！
于6月3日直播的第十四期疑难病例分享会，由陈愉教授带来了两个精彩绝伦的高难度手术与各位同僚分享。
来自五湖四海的同僚在屏幕前观看直播的同时也展开了热烈讨论，当天同僚们提出的问题，小编已将陈愉老师的回答整理在文末。
下面就一起回顾这两个高难度手术并释疑解惑吧~
本期·重点内容
1、气管腺样囊性癌患者气道支架的选择与更换
2、经硬镜取出食管支架并行气管食管瘘封堵术
（第十四期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
陈愉教授病例分享
#1
气管腺样囊性癌患者气道支架的选择与更换
患者基本信息
?基本信息：黄某，女，汉族，46岁
?既往史：既往健康状态一般，无“高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺”，对“苏灵”过敏；
?确诊气管腺样囊性癌3年余
外院治疗
?年5月17日-5月25日：气管内狭窄置入Y型硅酮支架，金属支架过渡
?年9月10日：左右主肉芽组织增生，清理后更换为直筒型硅酮支架
?年5月27日-年6月19日：左右主重度狭窄更换为Y型硅酮支架，20年取出并置入BD
?年6月19日-年2月1日：
右主BD→BD+TD→BD+TD+Ultraflex
更换支架过程解析
初始气道内肿物，取病理活检，活检结果出具之前行金属支架过渡，后续结果提示腺样囊性癌，病人此时状态较差，丧失手术机会，后续需进行放疗，而金属支架影响放疗效果，且长期留置效果不好，所以更换为Y型硅酮支架。
后续左右主肉芽组织增生明显，又更换为直筒型硅酮支架；但长时间后左右主狭窄明显，所以只能换回Y型支架。一年后气管段不再狭窄，而左主支狭窄段较少，右主狭窄更为严重，为减少支架覆盖面积，所以选择更换为右主BD。但后续其他部位又陆续再狭窄，又前后置入了TD与Ultraflex。而三个支架会导致隆突部位肉芽组织增生明显，而这里也是受放疗影响最重的地方。为减少支架置入，考虑更换为Y型硅酮支架，而因为疾病的进展，此Y型长度较之前Y型要长。
影像学表现（年4月）
治疗过程
探查
球囊复通左主
气管内硅酮支架取出
球囊扩张
APC消融左主开口肿物
左主金属支架取出
APC消融右主开口肿物
右主硅酮支架取出
硅酮支架再次植入
球囊辅助下调整
（第十四期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
最后探查
课堂笔记
气管腺样囊性癌的基本特点
腺样囊性癌是一种低度恶性肿瘤，其在粘膜下潜行，早期粘膜表面无异常，所以在观察到腺样囊性癌肿物的时候有部分是看不见的；有人尝试过用超声分辨，但是难与软组织分别，效果不佳；所以还是主要以PET-CT和活检来判断病变。
在本病例中，粘膜表面光滑，说明并未完全损坏正常结构。
提问
为什么使用APC消融？
APC范围大，深度浅，可快速止血，而且不用担心烧穿的问题，而且激光可能烧到金属支架，导致取出时断裂，造成更大的损害。
陈愉教授
#2
经硬镜取出食管支架并行气管食管瘘封堵术
患者基本信息
?基本信息：郭某，男，汉族，64岁
?既往史：既往健康状态一般，“胃肿瘤”病史4年，曾行胃部分切除术，后行化疗
?3月前因食管瘘行食管支架置入术
镜下所见
治疗过程
硬镜入食道（球囊开路），取出食道支架
（第十四期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
瘘口探查
硬镜入气道，气道内探查
硬镜入左主
Y型硅酮支架置入及调整
（第十四期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
最后探查
课堂笔记
经硬镜取出食道内金属支架
食管瘘中，经硬镜取出食道支架有良好的效果，而且后续可以气道内置入支架进行封堵，会有较好的疗效。其中硅酮优于金属支架，金属支架有自膨胀属性，可能会扩大瘘口。
提问
Qustions解答
Answers
同僚提问
金属支架，放疗剂量要减少吗？
如何减少剂量，并无明确指南，不少放疗科大夫会拒绝给金属支架植入的患者放疗。因此如果有放疗需要，尽量不放金属支架。
陈愉教授
同僚提问
第一个病例的患者必须要放支架吗？做完热消融再做放疗的话就不能控，这个病人似乎都是在处理支架的并发症。
当时狭窄超过90%，消融之后管鞘狭窄，因为瘤体大部分还在腔外，持续压迫，所以需要支架。后续的处理并不只是支架的并发症，而是腺样囊腺癌放疗后，肿瘤与放射性损伤瘢痕化的共同导致的并发症。
陈愉教授
同僚提问
第二个病例推支架时先推4cm左右，再鞘管推来释放支架吗？
是的，根据左主支的长度。
陈愉教授
同僚提问
瘘的封堵一直觉得相对比较难，因为我们往往会以病人能不能进食喝水来判断疗效，如果不能，我们尝尝不好跟病人交代。请问陈老师，我们该如何跟病人去沟通这个问题？
瘘的封堵首要目的不是恢复进食，而是减少甚至阻断消化液和消化道内容物反流到气道引起肺部感染，这种反流误吸感染是最常见的气管食管瘘致死因素。其次，能否进食或是否适合再进食，要视乎瘘口本身情况和原发疾病。
陈愉教授
第十五期疑难病例分享会
6月10日（周四）19:30-20:30
期待您的到来，我们不见不散！
June.
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素材提供：陈愉教授
撰稿：许航、小耿
编排：泯序
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