经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门--体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术。
Roossle.M年首次在Lancet报道采用TIPS成功治疗１例门静脉高压静脉曲张出血伴大量腹腔积液患者以来，该技术广泛用于治疗门静脉高压并发症，适应证也逐步扩展。
02适应症急性食管静脉曲张出血
胃静脉曲张出血
预防食管静脉曲张再出血
预防胃静脉曲张出血
肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征
布加综合征
肝窦阻塞综合征
门静脉高压合并门静脉血栓
03TIPS技术操作流程和主要注意事项1、门静脉显像
为了增加门静脉穿刺导向性，可先行肠系膜上动脉或脾动脉延时曝光间接门静脉造影显示门静脉。
下图为正常门静脉系统血流方向
2、颈内静脉穿刺
首选颈内静脉入路，通常选择右侧颈内静脉穿刺。因解剖等原因导致穿刺右侧颈内静脉困难时，可以尝试穿刺左侧颈内静脉或颈外静脉。
3、肝静脉插管
颈内静脉穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，并沿导丝送入鞘管。调整导管导丝进入所选肝静脉并进行肝静脉造影，以了解下腔静脉肝静脉开口位置及解剖特点。测量并记录肝静脉游离压或第二肝门下腔静脉压。选择适当的肝静脉作为门静脉穿刺入路。通常肝右静脉较符合上述条件，但在肝硬化肝右叶严重萎缩者，肝右静脉常变细、上移，肝中静脉为次选，其位置较肝右静脉靠前偏下，个别情况下可选用肝左静脉穿刺。如果无法进行肝静脉置管，可以进行超声引导下肝静脉穿刺。如果无可用肝静脉，可经肝段下腔静脉直接穿刺门静脉。
4、门静脉穿刺
门静脉穿刺是TIPS成败的关键步骤，也是容易产生严重并发症的操作环节。术前通过观察影像学资料，预估穿刺角度，以减少试穿次数。门静脉穿刺常用的导向方法包括影像资料、间接门静脉造影和实时超声引导等。在这些方法的指导下，通常选择距离最短、弯曲角度最小的门静脉进行穿刺。
5、门腔通道的建立
从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过注射对比剂判断所穿刺管腔是否为肝内门静脉分支。判断准确无误后，将造影导管引至脾静脉或肠系膜上静脉进行直接门静脉造影。
测量基线水平的门静脉压力、下腔静脉压力，计算门静脉和下腔静脉之间的压差，作为门静脉压力梯（portalvenouspressuregradientPPG）。
6、球囊导管扩张术及腔内支架植入术
沿导丝送入球囊导管并扩张穿刺道，通常采用6.0～8.0mm球囊。结合球囊扩张时的切迹及血管造影结果选择合适的血管内支架，定位后释放。术后门静脉造影确认血流通过支架的顺畅性，并再次测量门静脉和第二肝门下腔静脉压力，计算PPG。
7、门体侧支血管的栓塞
TIPS术中是否栓塞侧支血管目前仍存在争议。一项纳入6项研究的Meta分析结果显示，TIPS术中联合曲张静脉栓塞较单独TIPS降低了再出血发生率，而支架狭窄、HE发生率差异无统计学意义。伴有顽固性HE的肝硬化患者中，71％的患者存在脾肾分流道。因此，栓塞大的自发性门腔分流道可以作为顽固性HE的一个治疗靶点，从而有效降低HE的发生率。门体侧支血管栓塞可在门腔静脉分流道建立前进行；也可以在分流道建立后实施。
8、术后PPG的测量和最佳阈值
PPG的测量建议选择门静脉-下腔静脉压力梯度，即在清醒或轻度镇静的状态下，分别在门静脉主干和下腔静脉支架引流处测量。对于急诊TIPS，建议在患者血流动力学稳定后（分流道建立24h后）重复测量PPG。
有些中心采用门静脉压力与右心房压力的差值作为PPG，但由于右心房压力代表胸腔压力，比腹压略低，门静脉-下腔静脉压力梯度要比门静脉-右心房压力梯度低2.5mmHg。
对于曲张静脉破裂出血，建议PPG降低到12mmHg或以下，曲张静脉再出血的风险显著降低。PPG比基线水平降低50％以上可以显著降低曲张静脉再出血风险。对于胃底曲张静脉，目前最佳PPG尚未确定，通常认为预防胃底静脉曲张破裂出血所需的压力要低于12mmHg。顽固性腹水患者术后最佳PPG尚不清楚，推荐降至8mmHg以下。由于腹水的形成不仅与门静脉高压相关，而且受到肾功能的影响，因此，很难确定顽固性腹水患者的降压最佳阈值。
下图为分流道建立及侧枝血管栓塞后门静脉系统血流方向
04TIPS所用支架早期应用裸支架，术后支架狭窄是一个严重的问题，随着覆膜支架的应用，术后的通畅率明显改善，原因主要是其表面覆盖了一层生物性聚合物，这层膜的作用是：(1)阻隔了胆汁漏入分流道，有效减少了炎性反应导致的血栓形成；(2)避免了金属支架向周围肝组织陷入，限制了新生肝组织和增生的假性内膜组织长入分流道内；(3)封堵了穿刺道创面，有效减少了血小板聚集、黏附，避免血栓形成。覆膜支架配合术后抗凝抗血小板药物治疗，可有效提高分流道通畅率，减少静脉曲张再出血的发生。
后来使用PTFE全覆膜支架为Fluency支架，在临床应用过程中存在较多问题：(1)支架放置时若一端进入门静脉，在支架塑形后容易与血管成角，导致支架内无血流通过；(2)支架一端放置时缩在肝内或顶到肝静脉上壁，则容易出现“盖帽”现象（肝静脉或门静脉血管壁部分或完全覆盖在支架的两端，阻挡分流道内血流通过）。
欧美国家所使用的Viatorr公司支架可以解决上述问题，它的前段为2cm的裸支架，放置于门静脉端，后段覆盖PTFE膜，Viatorr支架在我国上市以前，一些学者常采用双支架模拟Viatorr支架。即先释放一枚长裸支架，远心端进入门静脉1～2cm，再释放覆膜支架，保证全程覆盖分流道肝实质，覆膜支架肝静脉端与裸支架肝静脉端平齐。模拟Viatorr支架无定位标记，操作难度较大，而Viatorr支架为两段式设计，有环状分段标记，术中定位准确，操作简单，释放过程用时较短，这个优点可减少术中透视，从而减轻射线带来的伤害。Viatorr支架顺应性好，而模拟Viatorr支架因自身弹性回缩逐渐伸直，容易形成“成角”和“盖帽”，这也可能是Viatorr支架较模拟Viatorr支架在降低门静脉压力及保持分流道通畅上更具优势的原因。
05支架直径和放置位置的选择目前对于TIPS使用支架口径的选择暂无明确指南，Luo等比较了TIPS术使用直径为8mm和10mm的PTFE覆膜支架的临床疗效，发现两组的静脉曲张再出血率相似，应用直径8mm支架可降低HE的发生率。Wang等的研究显示，相比于10mm覆膜支架，8mm覆膜支架能明显降低HE发生率，减少肝功能损伤，且不影响分流道通畅率和再出血率。目前临床上推荐使用8mmPTFE覆膜支架，但因存在个体化差异，部分患者使用更小直径或10mm直径的效果更好，因此支架直径的选择需要因人而异。
对于TIPS专用支架，远心端覆膜部分应开始于门静脉和肝实质的汇合处，近心端应到达肝静脉下腔静脉入口处，同时避免支架过度进入下腔静脉或右心房，以免增加日后肝移植手术的难度。对于非TIPS专用支架，近心端标准同上，支架下端应尽可能顺应门静脉走行。
（赵宇航,贾光,王澳文,姚定康.支架与门静脉压力梯度对经颈静脉肝内门体静脉分流术后的影响[J].国际消化病杂志,,40(3):-.）
06TIPS术后分流道评估TIPS术后应在术后1周及1、3、6个月复查彩色多普勒超声评估分流道情况，此后每半年复查1次。随访过程中再次出现门静脉高压症状，如复发性腹水、静脉曲张出血，提示分流道再狭窄可能，需对分流道进一步评估。
TIPS术后由于血栓、内膜增生等原因，可导致支架管功能障碍，发生狭窄甚至闭塞。TIPS术后支架管通畅是维持良好手术效果的关键。因此，术后有效监测支架管通畅性具有重要临床意义。目前，超声检查仍是监测TIPS术后支架管功能状态的首选方法。
超声评估包括：肝脏实质回声特点、脾脏大小、门静脉内径及门静脉血流速度、有无腹水、重点评估支架内血流充盈情况及流速。受支架放置位置及患者条件不同的影响，支架走行方向存在较大差异，支架与声束方向的夹角变化较大，为保证声束方向与支架夹角最小化，以剑突下声窗探查为主，部分患者需要采用肋下或右肋间隙等多个声窗。
观察支架内血流各参数情况；观察支架位置、内径、弯曲程度、有无脱落；观察远心端支架与门静脉的关系及其近心端与下腔静脉和右心房的关系，判断连接处有无与血管壁成角及抵触血管管壁；观察支架狭窄程度及有无闭塞情况。
分流道观察及评价内容包括:①支架内血流灌注情况，观察是否存在局部血流充盈缺损区域;②然后测量支架内的血液流速，如果CDFI分流道全程的颜色和亮度没有显著差异，测量并记录靠近支架出口处(近肝静脉端)的血流速度，如果存在局部加速区即彩色亮度增加或颜色逆转区域，应测量该处的最大血液流动速度。
既往研究显示，支架门静脉端、支架中段及支架肝静脉端血流速度差异有统计学意义，支架肝静脉端血流速度明显高于门静脉端；这是因为支架门静脉端因衔接门静脉而血管压力较高，经过支架的分流作用后，其肝静脉端压力降低。TIPS术后仅测量支架内某处血流速度不能全面评价支架的功能状态，支架内多点血流速度测量不仅有助于全面评价支架功能状态，还可细化发生支架通畅性异常的位置，为临床提供更多参考信息。
支架门静脉端、中段、肝静脉端血流速度分别为(71．52±36．84)cm／s、(94．35±39．94)cm／s、(99．83±32．63)cm／s，两两比较显示，支架门静脉端与中段、门静脉端与肝静脉端血流速度差异均有统计学意义，支架中段与肝静脉端血流速度差异无统计学意义。
（卢春雨,唐少珊.彩色多普勒超声联合超声造影评价TIPS术后支架通畅性[J].中国介入影像与治疗学,,16(5):-.
ZizkaJ,EliásP,KrajinaA,MichlA,LojíkM,RyskaP,MaskováJ,H?lekP,SafkaV,VanásekT,BukacJ.ValueofDopplersonographyinrevealingtransjugularintrahepaticportosystemicshuntmalfunction:a5-yearexperienceinpatients.AJRAmJRoentgenol.Jul;(1):-8.doi:10./ajr..1.0.PMID:.
UggowitzerMM,KuglerC,MachanL,HauseggerKA,GroellR,QuehenbergerF,LindbichlerF,SchreyerH.Valueofecho-enhancedDopplersonographyinevaluationoftransjugularintrahepaticportosystemicshunts.AJRAmJRoentgenol.Apr;(4):-6.doi:10./ajr..4..PMID:.）
07支架内的血流速度指标在超声诊断指标中，分流道内的血流速度是一个重要诊断标准，而其截断值依然存在争议，首先，在手术后的长期随访中，峰值速度会随着时间的推移而略有下降，而流速标准应该随着时间的推移而进行一些调整。许多学者试图建立一个流速上限和一个流速下限来定义一个功能良好的支架，但是发表出版的数值均有所不同，所以准确地定义一个速度范围并不容易。一下为几种不同的流速指标及参考文献。
彩色多普勒超声示分流道血流速度峰值＜50cm／s或＞cm／s时高度提示存在支架功能障碍，需进一步门静脉造影及压力测定明确分流道情况。
(中国医师协会介入医师分会.中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(年版)[J].临床肝胆病杂志,,35(12):-.)
分流道血流速度50cm／s或cm／s，或分流道直径50％，门静脉压力梯度≥16cmH20，上述均提示TIPS支架狭窄或闭塞。
(姚欣,周昊,汤善宏,谢敏,黄山,秦建平.经颈静脉肝内门体分流术后支架功能障碍的原因分析及处理策略[J].临床肝胆病杂志,,35(5):-.
TripathiD,FergusonJ,BarkellH,MacbethK,IrelandH,RedheadDN,HayesPC.Improvedclinicalout