作者：张海波(首都医院)孟旭(首都医院)
心脏瓣膜病是非常重要的公共卫生疾病，而且其流行于人口老龄化密切相关。高龄患者中最常见的瓣膜病是主动脉瓣狭窄。65岁以上老年人中，由于主动脉瓣退行性变所致的主动脉瓣病变发生率达10％，随着社会的老龄化主动脉瓣病变比例越来越高。据不完全估计，我国每年约有20万的主动脉瓣疾病患者等待治疗。主动脉瓣狭窄形成后往往会造成瓣膜交界融合粘连、瓣膜钙化和硬化，导致跨瓣压力阶差增加，左心功能不全。按照美年瓣膜病诊治指南规定，主动脉瓣口平均压差大于40mmHg或者瓣口面积小于1.0平方厘米或者0.6平方厘米/平方米。严重的主动脉瓣狭窄发病率及死亡率较高，内科保守治疗5年死亡率为52％～82％，其中约15％～56％为猝死[1]。迄今为止，有外科手术适应证的主动脉瓣病变患者，外科人工主动脉瓣置换术仍然是最佳治疗。但在高龄、主动脉瓣病变终末期、全身多发的严重合并症（如合并冠心病、糖尿病，及心、肺、肾功能不全）患者，外科主动脉瓣置换术后死亡和其它严重并发症的发生率大大增加(多中心资料示住院期间病死率8％～33％，术后一年病死率14％～20％，90岁以上患者术后1个月死亡率高达24％)。
1.历史发展
年Inoue等[2]发明经皮球囊瓣膜扩张成形术后，开创导管治疗狭窄性瓣膜疾病的新时代。年Lababidi等[3]首次报道采用经皮球囊主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄，而后年Cribier等[4]亦报道采用此技术治疗老年性主动脉瓣狭窄可以明显增大主动脉瓣口面积，改善血流动力学状态和临床症状。经皮球囊主动脉瓣扩张成形术治疗主动脉瓣狭窄，虽然短期内可获得一定程度血流动力学改善，但术中、术后严重并发症（中风、主动脉破裂、主动脉瓣严重关闭不全）发生率高。患者术后24h内发生至少1次严重并发症，30d病死率7％。而且6个月瓣膜再狭窄率高，单中心和多中心随访结果均证实其远期预后仍然很差[5]。因此该方法己经不作为严重主动脉瓣狭窄的治疗方法常规选择。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）推荐经皮主动脉瓣扩张术仅宜作为外科瓣膜置换手术的过渡方法，外科开胸治疗仍是几乎惟一有效的治疗手段。但老年钙化性主动脉瓣狭窄患者多高龄，常并发多种高危致死性疾病，行心肺体外循环病死率很高。欧洲心脏调查（EuroHeartSurvey）中，33％的有严重瓣膜疾病和严重症状的病人不考虑外科手术。因而寻找一种创伤小、风险低特别是针对老年主动脉瓣病变的治疗方法迫在眉睫。
经导管人工主动脉瓣置换术成为上述患者治疗的一种新选择。年Anderson等[6]首先报道了经皮主动脉瓣置换的动物实验研究，把猪的瓣膜缝合在一个不锈钢网状支架上，7只猪模型置入手术均获得成功，但其中3只猪的冠状动脉在置入瓣膜后发生了闭塞。年Bonhoeffer等[7]在人体经皮置入肺动脉瓣治疗肺动脉瓣关闭不全成功，首开人体经皮瓣膜植入术的先河。最早的有关经导管主动脉瓣置换的试验始于60年代中期，90年代也有类似的动物试验报告。年Lutter等[8]将牛心包缝合在可以自膨胀的镍钛金属支架上，固定支架的金属钩采取锚型，为了保护冠状动脉，所有置入的支架均不在自体主动脉瓣上，置入的部位包括冠状动脉开口以下的左心室流出道、冠状动脉开口上的升主动脉以及降主动脉的近端，14只动物模型中有11只手术成功，但造影及心脏超声结果显示在非主动脉瓣解剖部位置植入瓣膜存在明显的缺点，主要包括支架的移位、影响头臂干动脉血管的血液供应，以及瓣膜位置异常而导致血栓形成等。
随着动物实验研究的不断深入，人体的经皮主动脉瓣膜置换术终于获得了成功。Cribier等[9]在年12月报道了第一例人体经皮主动脉瓣膜置换术。一位先天性二叶式主动脉瓣畸形的57岁的男性患者由于存在外科瓣膜置换的禁忌症，而采取了经皮主动脉瓣膜置换治疗。他用牛心包膜缝合在一个不锈钢支架上制成瓣膜支架，经静脉途径顺行穿刺房间隔在自体的主动脉瓣膜的位置进行瓣膜置入。造影显示置入的瓣膜功能正常。冠状动脉的开口未受到影响。但食道超声显示中等程度的瓣周反流，术后随访9周发现瓣膜功能良好，瓣周反流无明显的恶化。但该患者术后17周时因非心脏瓣膜原因死亡。
2．经导管主动脉瓣植入的三种路径
（1）股静脉途径Cribier等[10]在年2月报道了6例患者经皮主动脉瓣置换术的研究结果，该组患者均采取经股静脉穿刺房间隔顺行途径，并以次/分的频率临时起搏右心室，降低心排量，可以减少对瓣膜的稳定性及精确定位的影响。术后有2例患者8周的随访结果稳定，1例患者术中因升主动脉栓塞而死亡，其余3例患者术中损伤了二尖瓣而出现严重的二尖瓣反流。
（2）股动脉途径年Hanzel等[11]对一位患重度主动脉瓣狭窄的84岁患者经顺行法操作失败时采用逆行法成功置入,证明了逆行法的可行性。年Webb等[12]报道了在18例有高危外科手术风险的患者中，由股动脉路径进行经皮主动脉瓣膜置换术。通过快速右心室起搏后在原瓣膜处置入主动脉瓣膜支架，其中14例患者植入成功，血流动力学明显改善，瓣口面积从(0.6±0.2)cm2增加至(1.6±0.4)cm2。随访(75±55)天后16位患者存活。结果证实由动脉途径逆行主动脉瓣膜置换术是可行的。
年Cribier等[13]报告了自年始36例重度钙化性主动脉瓣狭窄患者(瓣口面积≤0.7cm2)置入Cribier-Edward生物瓣的中期研究结果，入选患者均为年龄70岁以上、NYHA心功能Ⅳ级、具有多重高危疾病外科不能行瓣膜置换的极端高危患者。结果：1例患者等待手术中死亡，1例预扩张后无合适支架放弃(瓣环直径＞23mm)，1例术者心原性休克死亡。余下33例患者27例经导管成功置入瓣膜支架(总操作成功率75％)，23例经顺行途径(操作成功率84％)，4例经逆行途径(操作成功率57％)。主动脉瓣压力阶差从(37±13)mmHg降至(9±2)mmHg（1mmHg=0.kPa），瓣口面积从(0.60±0.09)cm2升至(1.70±0.11)cm2。主动脉瓣反流较为普遍，分别有10例、10例和5例患者存在轻度、中度和重度反流。27例患者住院期间6例发生严重并发症死亡，心包填塞2例，均死亡(1例发生于穿刺房间隔时；1例为临时起搏电极致心肌穿孔、继发感染、败血症)。术中导管操作致中风和心原性休克各1例术后死亡，术后完全性房室传导阻滞死亡1例；拔除24F鞘管时顽固性低血压死亡1例。余下21例出院后不适症状明显改善，5例心功能提高至NYHAⅠ级，14例Ⅱ级，随访中10例死于其它心血管疾病(2例)或非心血管疾病(8例)。
年Webber等[14]对高危主动脉瓣狭窄的50例患者选择经皮经动脉途径进行主动脉瓣置换,结果显示围手术期死亡2％,30d病死率12％;超声心动图检查瓣口面积从(±)cm2增加到(±)cm2,置入后左心室射血分数、二尖瓣反流及心功能皆显著改善(P),无严重瓣周漏发生。结果同时说明手术操作技术对患者预后影响较大,前25例与后25例患者相比,手术操作成功率从76％增加到96％,30d病死率从16％下降到8％。
顺行法与逆行法相比，在建立轨道、送入输送鞘时易发生室性心动过速、心室颤动而发生心源性休克。Edwards公司曾暂停了一项美国FDA批准的经导管人工主动脉瓣置换技术的临床试验，就因为先前申请的顺行法在术中并发症发生率高于逆行法，因此研究中要求增加逆行法置换主动脉瓣。总体来讲不同的病例需要选择不同的手术路径，它们各自有缺点为：
顺行法：经股静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室途径，优点：①顺血流方向经过房间隔和二尖瓣，容易通过主动脉瓣，心脏搏动对支架瓣膜装置影响小，定位精确；②股静脉较粗大可以使用24F鞘管，可置入较大型号的瓣膜支架；③可应用于伴严重的周围动脉硬化患者(在主动脉瓣钙化患者中很常见，可避免动脉并发症。缺点：①需要穿刺房间隔，导管路径较长，操作技术较为复杂，导管技能要求高；②可能造成二尖瓣损伤。
逆行法：穿刺股动脉经主动脉途径，操作相对简单。自膨胀机械力可适应扩张的主动脉瓣环，允许放置更长的支架，能够更加紧密地与主动脉瓣环、升主动脉铆合从而不易移位。但支架球囊有时难以通过严重狭窄的主动脉瓣口致手术失败，不能置入较大型号支架，对严重周围动脉硬化患者容易引起血栓栓塞为其缺点。
总体来说，目前临床上治疗主动脉狭窄多采用经股动脉途径逆向型经皮瓣膜置换术，可适用于70岁以上、瓣膜面积≤0.6cm2/m2、NYHA分级≥2级、EuroScore死亡危险评估＞20％、或对传统瓣膜置换术有禁忌证的患者。Webb等[15]报道，例患者行经股动脉途径逆向型经皮瓣膜置换术，成功率85％，30d死亡率为10％～12％，心肌梗死发生率为1％，严重心脏不良事件发生率为13％。尽管目前经股动脉途径仍存在偏大尺寸的鞘管操作较为困难等问题，但随着手术器械的改进，该术式的成功率已大大提高。
经导管主动脉瓣植入手术后不但可以使患者的血流动力学得到改善，临床症状也会得到较为明显改善，其中在6～12个月后最为明显。REVIVALIITF研究结果显示，利用Kansas城心肌病调查问卷（KCCQ）统计时，术前患者的基础值为39，术后1个月增加为55，6个月为69，12个月时为71。显示经导管主动脉瓣植入后在术后6个月左右临床治疗效果达到最高，在12个月时仍然稳定。
Webb等[16]报道逆行途径进行瓣膜植入的学习曲线至少需要25例的经验积累，植入成功率则可以由78％提高到96％。
（3）经心尖途径年Huber和VonSegesser[17]引入了经心尖主动脉瓣置换的概念。初期的动物试验证明了这一技术的可行性，但仍需要对装置进行改进以提高其植入的稳定性。年Lichtenstein等[18]首先报道人体成功心尖途径放置经导管主动脉瓣获得成功。通过经肋间微小切口,穿刺心尖,将捏有支架瓣膜的鞘管循导丝置入,7例患者均取得了成功,3个月随访效果良好。年Walther等[19]又报道了30例心尖途径主动脉瓣支架瓣膜植入的临床报告，在心尖缝荷包后穿刺植入软鞘管和导丝，在快速心室起搏期间扩张球囊植入瓣膜。其后年又报道了59例经心尖途径的重症病例，植入成功率93％，1个月生存率为86％。年德国Mohr等[20]报告了例经心尖主动脉瓣膜置换术的结果，该手术成功率＞90％，（30d死亡率为6.5％，第1年的随访中死亡率为13.8％，4.7％的患者需要立即转至开胸手术，）1年的再次手术率为1.6％，实际存活率为74.4％。经心尖主动脉瓣植入法手术技术较简单，可以从心尖到主动脉瓣较短的距离进行直接精确的操作，但需要开胸手术会带来一定的创伤。年国际微创心胸外科年会上德国Leipizg医学院还报道了14例危重症患者（LVEF＜20％，肺功能急差）成功不使用气管插管，只使用硬膜外麻醉来进行心尖主动脉瓣植入，临床结果良好。近年来还有研究进一步尝试使用胸腔镜技术和机器人技术，以图以最小的创伤来达到进行导管主动脉瓣植入的目的。
PARTNERIDE研究集中了世界多家大型研究中心经导管主动脉瓣植入的例资料，比较了经心尖和经动脉逆向2种途径的结果。术前资料显示TA组病例术前合并二尖瓣疾病、周围血管病变、既往搭桥病史、颈动脉狭窄病史、起搏器安装病史等比例均高于TF组。整体来说，患者的术前状态越重，其EuroScore评分也越高，采用经心尖途径的比例越高。EuroScore＜20时，TA比例占44.8％，20＜EuroScore＜40时比例占50.5％，40＜EuroScore＜60时比例占57.1％，EuroScore＞60时占66.7％。因此研究结果中TF途径1年生存率78％，而TA途径1年生存率50％，2组存在差异不能说明TA途径的效果差，而是由于术前基础状体差异导致的。
经心尖途经导管瓣膜植入的成功率随着瓣膜的改进和操作技术的进一步熟练而不断提高，爱德华公司瓣膜的合并无明显主动脉瓣反流的植入成功率从早期的61％，到中期研究时的77.5％，到近年研究时的91％。
3．经导管主动脉瓣膜的种类
经皮带瓣膜支架发展已历经3代：
第1代为聚氨酯瓣膜；第2代为牛心包瓣膜：Cribier等年报道了一种可以经导管植入的人工主动脉瓣支架，由球囊膨胀型不锈钢支架和牛心包制成的瓣叶组成，在体外血流动力学测试以及短期的动物实验中均显示良好的血流动力学性能。
目前为第3代，代表性产品主要有2个，一为Cribier-Edward马心包生物瓣，瓣口面积1.71cm2，比前两代耐压性好，使用寿命长。经球囊扩张释放，可顺行或逆行法置入；其二为CoreValve猪心包生物瓣，附着于自膨胀镍钛支架，原来只能逆行法经动脉途径置入，后来工艺改进后也可以进行经心尖途径放置。
目前国外用于动物试验或临床应用的介入置换主动脉瓣的支架瓣膜按照放置原理主要包括球囊扩张式和自膨式2种。
（1）球囊扩张型代表性瓣膜是Edward经皮瓣膜。其介入方法是在一个可塑性变形的支架上分别固定生物瓣膜，通过径向压缩在一个球囊上后直径变小，经皮输放，然后给球囊加压使支架扩张固定，达到工作状态。年HenningR.率先进行猪主动脉瓣经导管人工心脏瓣膜置换。年PhilippeB.和AlainCribier分别首次进行了在人体的经导管介入的肺动脉瓣膜和主动脉瓣膜的人工心脏瓣膜置换。在年在欧洲已经率先经过批准注册可以商品化获取。
截至到年2月，EdwardsSapien经皮瓣膜已经在全世界数十家大型医疗中心陆续进行了9项大规模的临床试验研究，共计累计病例余例高龄重症主动脉瓣狭窄病例。总体术后1个月的生存率为81％～90％，术后1年生存率为56％～67％，其中北美的研究结果略高于欧洲的结果。
手术操作失败和围术期并发症的主要原因有：（1）支架瓣膜需球囊扩张，增加了输送鞘管的外形尺寸，不利于采用经皮穿刺的方法经外周血管输送；（2）支架采用不锈钢金属，球囊扩张撑开支架后，由于不锈钢等金属没有记忆特性，缺少对左心室流出道和主动脉瓣环的后续扩张力，在外周组织的回缩力作用下，支架直径有可能缩小，支架瓣膜移位，导致瓣周漏加重和影响瓣膜的功能；（3）球囊扩张主动脉瓣会导致左心室流出道血流的短暂中断，有导致心律失常乃至死亡的可能，特别是对老年性主动脉瓣膜钙化的患者危险性更大；（4）球囊扩张型人工瓣膜存在的缺点和问题是：其直径由球囊直径所决定，如果人工瓣膜的直径一开始没选择好，或某些生理变化后，如自然生长、病理性血管扩张等，自然瓣膜的口径大小可能增大，而人工瓣膜的口径不能适应性增大，人工瓣膜有松动或滑脱的危险，只能进行二次球囊再扩张。
（2）自膨胀型代表瓣膜是Corevalve经皮瓣膜。这种人工瓣膜设有一个弹性变形支架，径向压缩后可自行扩张。自膨式支架瓣膜装置通常是将镍钛合金丝圆柱形支架和生物瓣膜（多用猪心包瓣）缝合在一起后即为支架瓣膜装置，由于镍钛合金的自膨特点，无须安装于球囊导管上，在固定于特殊的输送鞘内置入到主动脉瓣区。成功装置入的支架瓣膜无移位，对冠状动脉开口和二尖瓣结构没有影响。年已经获得欧洲注册商品化，市价2万欧元。
CoreValve瓣膜的支架由3部分构成：低位部分有较大的张力以打开固有的瓣膜，中间部分带瓣膜并防止堵住冠状动脉口，高位部分制成喇叭型防止支架的移位。CoreValve的设计优点之一在于其一定的可回收性：当其远端2/3部分扩开后瓣膜己经可以很好的工作了，而此时支架的位置可以调整或完全抽回。第1代支架用24F的鞘送入，适于升主动脉直径小于30mm的患者。2代支架用21F的鞘送入，可植入升主动脉直径45rnm的患者。第3代支架可用18F的鞘送入，手术时间明显缩短，熟练的医师只需要40min就能完成从组装到人体植入。
Grube等[21]在年首次使用自膨胀型镍钛合金人工瓣膜支架，通过动脉系统逆行路径，对1例73岁患有严重的主动脉狭窄的患者，进行了主动脉瓣膜的置入，即刻和短期的效果很好，术后主动脉瓣压差由45mmHg降到8mmHg，症状明显的改善。由于镍钛合金的记忆功能，支架瓣膜在左心室流出道和主动脉的相应位置可自行打开，避免球囊扩张阻断左心室血流，与机体组织结合更紧密，同时由于省略球囊扩张，可使瓣膜折叠到较小的输送系统中。年TCT会议期间德国Siegberg大学心血管中心的Grube教授还报告了由德国、南非、印度多国共同完成的CoreValve试验结果，该试验完成经动脉途径导管主动脉瓣置换17例，入选条件和上述Cribier报告类似。于德国完成的13例中10例经髂动脉，2例经锁骨下动脉，2例经股动脉。13例患者中11例瓣膜支架置入成功，2例转外科手术。术后主动脉瓣跨瓣压差由(85.0±17.2)mmHg降至(15.9±11.7)mmHg，主动脉瓣反流由(1.1±0.7)ml降至(0.7±0.8)ml。术后共死亡4例，其中心脏穿孔1例，多器官衰竭2例，心血管疾病恶化1例。无置入物相关的死亡。大出血4例，未发生心肌梗死和中风。
年Grube等又报道了第3代18F的CoreValve支架瓣膜的临床报告。86例年龄超过80岁的严重的主动脉狭窄的病例，50例21F组患者平均瓣口面积（0.66±0.19）cm2，平均跨瓣压差为（39.5士13.7）mmHg，36例18F组患者平均瓣口面积（0.54±0.15）cm2，平均跨瓣压差为（49.7士15.9）mmHg。结果21F组手术成功率88％，18F组手术成功率89％。使用18F的CoreValve支架瓣膜组手术时间明显缩短，从21F组士55min降到18F组士50min，而且25％的18F组病例仅用了腹股沟局麻术。21F组术后死亡率为4％，18F组为8％；，21F组30d随访死亡率为10％，15F组为14％。
自膨式支架瓣膜装置由于镍钦金属的记忆特点具有以下优点：（1）无需球囊扩张，左心室流出道血流不中断，冠状动脉和脑血流存在且对支架内瓣膜损伤小；（2）所需输送鞘管直径小，更适合于经外周血管植入；（3）镍钦记忆合金支架对外周组织有持续的扩张力量，防止外周组织对支架的回缩作用；（4）支架形状随外周空间结构可发生变化，因此能适应不同的主动脉瓣环区的几何外形，增强支架与外周组织的贴合，防止支架瓣膜的移位和渗漏；（5）自膨式支架瓣膜装置也可植入于无明显钙化伴关闭不全的主动脉瓣。
自扩张型人工瓣膜存在的缺点和问题是：自扩张型人工心脏瓣膜与鞘管间摩擦力大，影响人工瓣膜准确释放。捆绑式输放装置的支架拉线，穿过人工瓣膜的可变形单元时摩擦力大，不穿过时拉线易脱位。
目前经导管主动脉瓣植入技术和新的瓣膜种类都在不断研究进展中，相信不久的将来，这种新技术将会在临床中发挥越来越重要的作用。
在外科手术禁忌或高危的症状性主动脉瓣狭窄(AS)患者中，Edwards和CoreValve瓣膜的疗效已被多中心前瞻性研究证实，目前应用分别均已达7万例以上。新型DirectFlow、Lotus瓣膜的初步疗效也已得到证实，可能较既往瓣膜更具有优势，目前已有一定的应用，但仍需更多研究证据。随着TAVI技术愈发成熟，手术并发症发生率正逐渐下降，在欧美国家等技术比较成熟的地区已成为常规治疗手段。目前在一些中心所进行的主动脉瓣置换治疗中，TAVI所占比例已达到30％～40％。截止到年亚洲TAVI技术登记注册研究[22]显示的14家医学中心的例，植入成功率97％，大血管并发症4％，30天死亡率3％，脑卒中率1.6％，永久起搏器9％。美顿力和爱德华两款产品的临床结果没有差异，但是美顿力Corevalve的起搏器比例较高（15.7％vs0.9％）。
年10月3日我国葛均波等应用CoreValve自膨胀瓣膜支架成功地实施了首例经导管主动脉瓣植人术，年孔祥清等于国产支架主动脉瓣膜公司合作首先在越南心脏病中心完成了首例人经导管主动脉瓣膜植入术和经导管肺动脉瓣膜植入术，医院高润霖院士作为首席研究者开始中国经导管主动脉瓣膜植入术的多中心临床研究，已经完成近40例经导管主动脉瓣膜植入术，初步取得良好的临床效果.医院、医院、医院、医院、医院医院、浙江大医院已开展了余例TAVI手术，初步效果满意。值得期待的是，医院及公司正在研发国产器械，已有国产瓣膜进入临床试验阶段。我国经导管主动脉瓣膜植入术的各项工作还刚刚起步，与世界范围内经导管主动脉瓣膜植入术一样，面临很多的挑战。初步的临床试验结果提示国产经导管主动脉瓣膜植入术器械不劣于国外同类器械，虽然在中风预防等方面国产器械作了改革，但是输送系统大，局部血管并发症，植入主动脉瓣膜的瓣膜内和瓣周漏等也成为该项技术临床应用的难题。
2年欧洲心脏病学会(ESC)在瓣膜病管理指南中推荐，TAVI应由心内科、心外科医生及其他专家构成的心脏团队实施，在心外科手医院进行;重度症状性AS、心脏团队认为不适合外科手术、预期寿命超过1年、预计TAVI术后生活质量可提高的患者应接受TAVI（Ⅰ，B），外科手术高危、症状性重度AS患者仍适合外科手术，但心脏团队应根据风险及解剖情况对偏向于TAVI者进行TAVI（Ⅱa，B）。
虽然新指南将逻辑斯蒂克欧洲积分为20％或STS评分系统为10％列为TAVI的手术指征，但个体风险评估最终应依据心脏团队的临床判断。
年美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)也在瓣膜病管理指南中推荐对外科手术禁忌、预期寿命超过12个月的AS患者行TAVI，对外科手术高危的重度AS患者，TAVI也是外科主动脉瓣置换(AVR)的合理替代方案。在年ACC年会上发布的CoreValveHighRisk研究结果显示，对外科手术高危的症状性严重AS患者，进行TAVI的1年生存率高于外科AVR，进一步分析还显示1年时TAVI组的主要心脑血管事件发生率低于外科AVR组。这也是首次证实TAVI优于外科AVR。
有几个研究正在试图拓宽适应证，有以下几个方面：
（1）年龄，目前一般要求在70岁以上，主要是考虑经皮主动脉瓣膜植入瓣膜的寿命问题，通常经皮主动脉瓣膜植入瓣膜的寿命在8年左右，加上一旦植入瓣膜功能障碍，再植入一个瓣膜，又是另外一个8年，这样加起来最长年限16年。我们正在进行研究，主要针对瓣膜的钙化，表面改性等，有望将来经皮主动脉瓣膜植入瓣膜寿命可以延长到15年，如果是这样那么一个病人可以先后植入2个瓣膜，总寿命可以到30年。这种经皮主动脉瓣膜植入的瓣膜可以要求初始植入年龄到60岁甚至50岁。
（2）主动脉瓣膜关闭不全现在还不是适应证，主要考虑是植入瓣膜的稳定性问题。现有应用结果表明如果是伴随钙化的主动脉瓣膜关闭不全是可以介入瓣膜植入治疗的。正在研究单纯主动脉瓣膜关闭不全不伴有钙化的病人是否可以用介入植入方法治疗，临床已经有成功报道，可以期待。
（3）二叶式主动脉瓣一直不是经皮主动脉瓣膜植入的适应证，但是我国老年主动脉瓣膜狭窄病人中大概80％是二叶式主动脉瓣膜，我们也已经考虑将二叶式主动脉瓣膜狭窄纳入经皮主动脉瓣膜植入的适应证中去。我国也有大概不到20例的二叶式主动脉瓣膜狭窄用经皮主动脉瓣膜植入方法治疗的经验，有较好的临床结果。
（4）外科开胸风险高甚至是低的人在早期是不主张采用经皮主动脉瓣膜植入治疗主动脉瓣膜狭窄，近期PARTNER研究在扩大研究范围，其中比较外科开胸风险高甚至是低的人开胸手术与介入治疗的优劣就是一个重点内容，如果证实介入治疗优于开胸手术，那么介入治疗的适应证就要拓宽。
目前经导管主动脉瓣植入技术和新的瓣膜种类都在不断研究进展中，相信不久的将来，这种新技术将会在临床中发挥越来越重要的作用。
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