原创李鸿*听李医生说
38岁患者，姓赵，男。
这天他因为发热，最高体温38.2°C，自己买了退热药（具体不详）吃了效果不好，医院急诊。
发热病人太多了，发热的病因太多了，但最常见的还是普通的上呼吸道感染导致的发热。这次的案例并非新冠肺炎期间，所以当时没有考虑传染病的可能。仅仅是考虑常见的发热病因，比如上呼吸道感染，或者肺炎，等等。
经过仔细查体后，赵先生除了发热，还有咽喉后壁充血，其他没啥了。
急诊科医生给赵先生常规听诊了心肺，没有太大异常，还让他拍摄了胸片，胸片没有肺炎，还抽血化验了血常规、肝肾功能电解质等，血常规也没有看到明显异常，白细胞计数基本也是正常的，所以患者的发热并不是肺炎引起的。
患者既往也没有肾结石病史，本次发热的时候也没有说腰痛、背痛或者尿痛，做了尿常规也没有多大异常，尿液里面没有白细胞、红细胞，所以也不是泌尿道感染导致的发热。
赵先生说咽喉不舒服，疼痛，结合查体发现咽喉壁充血，急诊科医生给诊断急性咽炎，问题不大，拿点退热药，并且用了些抗生素就让他回家了。用抗生素似乎是不正确的，因为患者没有细菌感染的确切证据（血常规中白细胞计数不高），但常规还是用了，有些人细菌感染时白细胞就是不高，急诊科当时是这么想的。
似乎好了2天。
后来赵先生又来急诊了，说不行，有发热了，在家量了体温38.4°C，整个人都不好受，乏力，除了咽痛，最关键是有胸痛。赵先生说。
这不得了了，我以前放过支架的。赵先生很慌乱了，看得出他是真的害怕，否则不会大半夜的跑来急诊。
放了支架？什么支架？冠心病放的支架么？急诊科医生也提高了警惕。要知道，一个有冠心病的人，如果突然出现胸痛，那意味着很可能又是一次急性心肌梗塞，或者心绞痛，肯定不是好事。
赵先生说不是冠心病，示主动脉夹层，我2医院做了主动脉夹层手术，放了支架的。他边说边擦汗，也不知道是痛的出汗还是紧张的出汗。
那就更糟糕了！急诊科医生立即打起了十二分精神。
主动脉夹层，我们前面的文章反复解释过了。什么叫做主动脉夹层呢？当血管内壁有破损，血流冲刷这个破损处导致血管壁分为两层，中间就是一个夹层，这就是主动脉夹层。这个病的风险是相当高的，因为血管壁被冲刷出夹层了，那么血管壁肯定变薄了，如果血压足够高，很可能就把变薄了的血管壁冲破了，导致大出血，患者会迅速因为失血性休克而死亡。
要治疗主动脉夹层，只能靠手术，比如有微创手术。医生会把一个导管伸入患者的动脉，然后一路推到夹层的地方，再释放出支架（支架在导管上），支架就能撑开动脉，覆盖住夹层的地方，等同于给快要破烂的裤子缝了一个大补丁，稳住场面。
经过了解，赵先生2年前做的主动脉夹层手术就是这个微创手术。
术后一直控制的还不错，从未再有胸痛发生。
今晚是2年来第一次胸痛。
所以赵先生紧张了。
医生也紧张，但医生的紧张不能给患者看到，否则那多丢面子。
此外患者还有高血压、糖尿病病史，这更加让人担心了。心电图做了，问题不大，心肌酶、肌钙蛋白也都抽血化验了，基本也是正常的，所以不像是急性心肌梗塞。如果真的是心肌梗死，那么坏死的心肌细胞必然会释放出来很多酶，检测可能会高，现在这些酶不高，那意味着应该没有心肌梗死。
没有心梗还不足以让医生放心，因为还可能有更危险的在后头。那就是患者的主动脉夹层。患者的胸痛该不会是主动脉夹层又撕裂了吧？果真如此，那就大祸临头了。
必须要复查胸部CT增强扫描，医生跟赵先生说。
懂，同意做，我做过很多次。赵先生说。
做CT前，给赵先生量了血压，/70mmHg，心率89次/分，这个血压心率对于一个有主动脉夹层的患者来说算高了，血压过高怕会冲破血管，所以必须得降下来，于是急诊科医生给赵先生口服了一片倍他乐克，既能降压，又能降低心率，一举二得。还安慰他不要紧张，千万别紧张，越紧张血压越高。
CT做完了，就是一个主动脉夹层术后改变，能看到血管腔内有金属支架影，应该没有新发夹层，而且没有夹层破裂，感觉还行。
CT做完后，赵先生的胸痛也缓解了，让人纳闷，但终归是好事。而且患者一开始胸痛也不是典型的心梗疼痛（胸骨前压榨样疼痛），也不是典型的撕裂样疼痛（胸背撕裂样疼痛意味着可能是主动脉夹层破裂），所以急诊科医生也松了一口气。
不是心梗，不是新发的主动脉夹层破裂，那就可以慢慢来了。患者胸痛可以是很多原因，比如肋骨软骨发炎，比如胸膜炎，还有很多别的但是不致命的胸痛病因。
这时候急诊科医生才回想起来，患者还有咽痛呢，对，还有咽喉后壁充血，还有发热。
估计还真的仅仅是个上呼吸道感染，急性咽炎而已。
给开了点药，就让他回家了。回家前又做了一个心电图，确认不是心梗了，才放行。
事情却并没有过去。
2天后，赵先生又发热了，而且咽喉疼痛没有缓解，不得已，医院急诊。
急诊科医生看了咽喉后壁还是充血，似乎有些肿胀，于是说我这边看不好，建议去看耳鼻喉科医生，做个咽喉镜，看看怎么回事。
赵先生找到了耳鼻咽喉科，顺利做了喉镜。
喉镜，也跟做胃镜类似，医生拿一条管子伸入你的咽喉（当然事前会有局部麻醉），管子前端有摄像头，影像能实时显示在大屏幕上，替代了医生的眼睛。
喉镜显示赵先生是个急性喉炎，而且声带麻痹，感觉左侧声带活动不是太好。
大家可能还不大懂什么叫做声带。声带就是在我们的咽喉口这里，你自己对着镜子是看不到的，因为位置很低，医生通过喉镜下去则可以看得一清二楚。声带左右各有一个，左右两侧声带之间的缺口就是声门，我们之所以能说话、呼吸，就是因为声带活动导致声门一开一合而发生的。很多疾病会导致声带活动不顺畅、不利索甚至麻痹，咽喉炎、声带发炎可能是其中一个病因。此外还有一个比较常见的，就是一些做甲状腺切除手术的病人，因为甲状腺和喉返神经（控制声带活动）很靠近，术中可能损伤喉返神经而导致声带麻痹。
这个病人有咽喉炎，声带活动不大好似乎可以解释。
既然是咽喉炎，那就抗感染治疗。
在耳鼻咽喉科住了2天，效果也不咋地，患者咽喉还是疼痛，还新出现咳嗽、咳痰，咳嗽厉害时还会有胸痛，但这次的胸痛已经引不起医生的警惕了，因为前后几次心电图都是正常的，而且胸痛跟咳嗽关系明显，这是个温和的信号，说明胸痛是咳嗽导致的，不要命。
医生给予了化痰止咳治疗。
就在大家都以为风平浪静的时候，患者突然不行了。
住院第四天，患者突然大口大口呕血，护士还来不及反应，患者大叫一声，双眼一翻，伴随惊恐的表情，人就昏倒了，狠狠摔在床上。这吓坏了家属，当然也吓坏了床旁的护士，因为几口血都呕在了护士的鞋子、裤腿，上衣也沾了一些。医生闻讯赶过来，大家乱成了一团。耳鼻咽喉科本来就少见这样的大场面，真是十年不见一次。突然来一次猛的，而且没有任何预兆，所有人都傻了眼。一边抢救，一边赶紧派人打电话给ICU。
没一会，患者呼吸心跳就没了。
等到ICU医生赶到的时候，患者已经没有了生命体征，几个医生在轮流心肺复苏，旁边护士不停推药，大家汗流浃背，脚步凌乱，一半是忙的，一半是吓的。
患者口鼻都是血，地上好几滩血，床头、被子也都是血。
ICU医生立即做气管插管，插上管后从气管里面可以吸出一部分血液。但已经回天乏术，患者经全力抢救仍然无法恢复心跳，最终只能宣告抢救失败。
病人死亡！
一个38岁的壮年，死了，原因是什么？表面原因是大呕血（胃肠出血）或者大咯血（气管、肺部出血）导致窒息死亡。
家属接受不了。
病人从来没有呕血、咯血的毛病，怎么好端端就大出血死人了呢，肯定是治疗有问题。
一般来说，呕血常见是胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血等病因，咯血则最常见是肺结核、支气管扩张、肺癌等等，但患者统统没有这些疾病，怎么就会突然大出血导致窒息死亡呢？别说家属不详细，医生自己也是有怀疑的。
怎么办，医生给的解释家属不满意。而且家属情绪已经失控了，找了一帮人，讨个说法。人死不能复生，但要个明确的说法，到底是哪里出了问题。
会不会是主动脉夹层破裂导致的大出血呢？有医生提出意见，当然这是内部讨论，家属并不知道。
主动脉夹层破裂出血一半是胸腔或者腹腔内部出血啊，动脉破裂了，血当然是出在周围的腔隙里面啊，怎么会从口腔吐出呢？有医生表示疑惑，并且认为这种可能性不高，再说，几天前还做了胸部CT，没看到有新发的主动脉夹层撕裂啊，既往放的支架也是好端端的，按理来说不应该再发生夹层破裂的了。
死亡讨论的时候，心内科医生说，其实用主动脉夹层破裂出血也是可以解释患者的死亡过程的。
此言一出，语惊四座。
医院的时候有过几次胸痛，当时还说有痛的出汗的情况发生（急诊科医生口述），排除了心梗，当时也不像主动脉夹层破裂，但不排除3天后有夹层破裂。如果患者夹层破裂了，并且冲破了周围的食道或者气管，血液就可能进入食道或者气管，就可能导致患者发生大呕血或者大咯血，就完全可能造成窒息死亡。心内科医生缓缓地说，几年前我在北京进修时，遇到过类似的病例。
有人疑问了，气管壁和食管壁都不是纸糊的，怎么可能说冲破就冲破呢。食管和气管壁都比较韧，很难想象血液能冲破它们。
如果食管壁和气管壁是完好无损的，那么动脉瘤破裂出血是没办法冲破它们的。心内科医生也承认这点，接着说，但万一食管壁或者气管壁本来就不是完整呢？万一主动脉夹层动脉瘤一直有压迫着气管或者食管，时间长久了就可能导致食管或者气管壁的炎症坏死缺损吧？这时候再有一次动脉瘤破裂大出血，压力高的血液就可能冲破已经变薄的食管或者气管壁。
大家陷入了沉思。
主动脉夹层一般有动脉瘤，所谓的动脉瘤就是膨大出来，比如某一段动脉壁薄弱了，那么这里就可能被血液冲击出来一个瘤子，看起来就像一个肿瘤一样。这个动脉瘤如果刚好压迫到了周围的气管或者食管，时间一长，还真有可能水滴穿石，剩下最后一层纸一般薄弱的壁，就真的可能随时被冲破。
大家内心也不愿意承认这点，因为如果真的是这个主动脉夹层破裂出血致死，而耳鼻咽喉科医生在整个住院期间都没