第七章药物咨询与用药指导实践考核
第一节概述
《医疗机构药事管理规定》中药师工作职责要求医疗机构药师掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。
药物咨询即患者、患者家属、医师、护士等向药师征求与药品或药物治疗有关的指导性建议及相关用药信息，取得帮助。
药物咨询与用药指导是医疗机构药师岗位技能不可或缺的一部分，药物咨询工作也是临床医疗工作的重要部分，咨询结果直接涉及医疗质量和安全。用药是一种复杂的治疗疾病的过程，用药的安全性和有效性关系到患者的切身利益，影响预后，因此药师在药物咨询过程中具有高风险性。药物咨询人员应熟悉药品，熟悉相应药学及邻近学科的专业知识，反应机敏，具有良好的职业道德和较好的语言表达交流能力。
用药
(1)有关药物不良反应和注意事项的咨询。对于咨询药物存在的可能不良反应和注意事项要尽可能全面客观的介绍药物不良反应和相互作用，以及对病人工作、生活和饮食的影响；对病人已经发生不良反应后的咨询，要先请病人介绍情况，对病人进行相关体征检查，根据病人问题进行解答并建立药历，对于停药或换药的有关建议详细记录。遇到当时不宜解决的问题，请病人留下联系方式，进一步查找文献资料后给予准确答复。
(2)药物相互作用或配伍禁忌咨询。包括药物与药物、药物与食物、烟、酒等的相互作用。对于以上问题必要时应建议停药、减量、换药、进行其他治疗等。
(3)有关药物用法、用量和疗程的咨询。以药品说明书和权威性出版物为参考依据，根据药物的药动学和药效学特征，综合考虑病人生理特点(年龄、性别、体质、是否怀孕或哺乳期、肝肾功能状况等)，提出合理建议。另外，药师还负责对特殊用药装置的正确使用方法详细介绍。
(4)有关药品安全性及规格和价格的咨询。
(5)新药、老药新用及合理用药知识的宣传普及。
药物咨询工作应注意以下问题：
①进行药物咨询服务过程中，要充分尊重病人和临床医、护人员，注意保护病人隐私。
②药师咨询答复的每一问题建议、结果、结论都要有权威性出处，除了对问题及答案有记录外，并对问题内容、答复结果及出处来源有详细记录，便于事后查证。
③咨询答复分三种形式：电话、口头、书面，简单问题电话或口头答复，较复杂问题必须书面答复。
④药物咨询工作应科学、公正、实事求是，不能简单用药学理论生搬硬套，一定考虑医学有许多未知因素，从实际出发，考虑疾病变化，答复留有余地，避免发生医患纠纷。
编者对药物咨询服务中较常见的问题进行总结，以试题的方式提供给药师学习，以便使大家更好的掌握药物咨询的专业技能与工作技巧。
第二节实践考核试题
1.护士临床疾病治疗中常用到各种糖皮质激素，这些糖皮质激素根据作用时间如何分类，并举例说明，各种糖皮质激素激素之间的剂量如何换算？
参考答案：激素分为长效、中效及短效。
长效：地塞米松、倍他米松。
中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙、曲安西龙。
短效：氢化可的松、可的松。
剂量换算：
地塞米松：0.75mg=氢化可的松20mg
0.75mg=甲泼尼松龙4mg
0.75mg=泼尼松5mg
2.患者医生同时让其使用妥布霉素滴眼液和牛磺酸滴眼液两种药物，如何正确使用？
参考答案：(1)点眼药前应注意卫生，洗干净手；
(2)头微向后仰起；用食指将下眼皮轻轻往下拉；
(3)将医生指示量滴眼液滴于下眼睑里侧，不要直接滴在眼球上；
(4)闭眼，慢慢转动眼球(约1～2分钟)使药水均匀分散，帮助吸收；
(5)同时使用两种药水时应间隔3～10分钟以上再点另一种。
3.作为药师应提醒和帮助患者掌握好一些气雾剂的使用细节，如具体演示药物吸入的方法，试阐述气雾剂正确使用方法？
参考答案：(1)用前充分摇动吸入器。
(2)打开吸嘴盖，缓慢呼气，直到不再有空气可以从肺内呼出。
(3)把吸嘴放入口中，双唇紧包住吸嘴。
(4)在口部开始深深地、缓慢地吸气，同时按下药罐开关将药物释放，并继续深吸气。
(5)将气雾剂喷口撤出，屏气约10秒，然后缓慢呼气。
(6)如果需要吸第二次，要间隔1～3分钟进行。
(7)用药后漱口以减少咽部并发症。
4.患者我是一名老慢阻肺病人，当地的大夫给我用了氨茶碱，医院住院后大夫给我用了多索茶碱，多索茶碱与氨茶碱一样吗，有啥区别？
参考答案：(1)两药都属茶碱类药物，用于扩张支气管，缓解喘憋症状。
(2)多索茶碱与氨茶碱相比存在如下优势：①其松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10～15倍；②具有茶碱所没有的镇咳作用；③本药无腺苷受体阻断作用，故与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道、血管等肺外系统的不良反应。
5.一名患者咨询滴耳液的正确使用方法。
参考答案：(1)首先清洁双手，然后用药棉清洁外耳。
(2)在冰箱中存放的药水使用前应放置至室温再使用，以免刺激耳道。
(3)将头部侧倾或身体侧卧，患耳朝上，抓住耳垂轻轻拉向后上方使耳道变直。如果给儿童滴耳，则轻轻将耳垂向下及后方拉。
(4)滴入医嘱的滴数，将药水滴入耳内；保持头部侧倾1～2分钟，以防止药水流出。
(5)避免将滴管接触到耳朵，以免污染滴管。
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6.患者向药师咨询痛风急性期为什么尽量避免使用别嘌醇？
参考答案：痛风急性期应避免使用抑制尿酸生成的药物。别嘌醇抑制尿酸生成，造成血中尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。别嘌醇通常在痛风发作平稳后2周开始应用。
7.患者咨询沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)的正确用法，有何注意事项？
参考答案：(1)首先用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指柄直至听到咔声。
(2)向外推动滑动杆至听到咔声。
(3)患者在远离吸入剂嘴做深呼气的动作。
(4)将吸嘴放入口中，深深地吸气将药物吸入。
(5)将吸入剂从口中拿出，憋气十秒左右。
(6)沙美特罗替卡松粉吸入剂含有激素，长期应用可导致咽喉部出现白色念球菌感染，要注意每次喷完药物后认真漱口，以减少咽部并发症。
8.患者家属向药师咨询凝血酶与血凝酶主要有什么区别？请给予简要回答。
参考答案：(1)来源不同：凝血酶来自健康的人血或猪血，血凝酶来自蝮蛇的*液。
(2)药理机制不同：①凝血酶促使血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白，使血液凝固止血；②血凝酶含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。类凝血酶促使出血部位的血小板聚集形成血小板血栓止血；类凝血激酶促使凝血酶原变成凝血酶，对血液产生凝血和止血的双重作用。
(3)用法不同：凝血酶仅用于局部止血，可喷雾或喷洒于创面，消化道止血可口服或灌注，严禁皮下注射、肌注或静脉给药，否则可能导致广泛性血栓形成而危及生命，血凝酶可以静注、肌注、皮下注射也可局部用药。
9.患者，男，80岁，2型糖尿病。2年来一直口服瑞格列奈(0.5mg，3次/日)，血糖控制理想。后因感染幽门螺杆菌，加用克拉霉素(mg，2次/日)，用药后48小时出现严重低血糖。静脉注射葡萄糖后得以纠正。请药师给予原因分析？
参考答案：瑞格列奈是非磺脲类胰岛素促泌剂，主要经肝脏细胞色素P酶代谢。克拉霉素是肝药酶抑制剂，可抑制瑞格列奈代谢，升高其血药浓度。在接受瑞格列奈治疗的糖尿病患者中，加用克拉霉素后要密切监测血糖水平，酌情减少瑞格列奈的服药剂量，预防低血糖发生。
10.控释剂型、混悬剂、泡腾片、栓剂、外用贴剂的正确用法。
参考答案：(1)控释剂型：不可咀嚼，不可掰开(划痕除外)，整片吞服。
(2)混悬剂：用前摇匀，以确保药效。
(3)泡腾片：溶解于温开水(≤40℃)后服用。
(4)栓剂：塞入距肛门2cm处，可避免首过效应。
(5)外用贴剂：躯干或上臂无毛发平坦区，清洁并干燥皮肤，使药膜与皮肤粘贴平整牢固，更新下一贴时另换它处。
11.患者，女性，40岁。因患有全身性红斑狼疮而长期使用糖皮质激素，近日来面部水肿，皮肤下血管清晰可见，头痛，头晕，胃口差但常有饥饿感。住院期间查血电解质，发现血钾降低。患者咨询是否与使用糖皮质激素有关？请给予原因分析？
参考答案：这种现象属于激素引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，可采取低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。长期服药后，停药前应逐渐减量，突然停药可引起肾上腺功能不足，出现低血糖、低血压、休克等，严重可危及生命，因此停药必须逐步减量。
12.医生向药师咨询羟考酮缓释片的使用方法以及羟考酮与吗啡如何换算剂量。
参考答案：羟考酮是阿片类止痛药，属于特殊管理的麻醉药品。羟考酮缓释片为每天两次口服，每12小时1次，不得随意增加给药频次。羟考酮为缓释制剂，不得咀嚼，嚼碎会造成药物迅速大量释放，易引起中度或重度不良反应。阿片类药物会造成便秘不良反应，治疗期间需要多饮水，同时服用缓泻药物。羟考酮与吗啡的换算比为1∶1.5～2，即每10mg羟考酮相当于吗啡片15～20mg。
13.患者服用阿仑膦酸钠(70mg)应该注意什么？
参考答案：阿仑膦酸钠(70mg)为大规格，每周仅服用一次。早餐前至少30分钟用ml温开水送服。在服用本品前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料。服药后应保持直立体位30分钟，立即卧床有可能引起食道刺激或溃疡性食管炎。使用本品治疗前，必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱、维生素D缺乏和低钙血症。服用本品后应至少推迟半小时再服用其他药物。
14.护士不同铂类化疗药物(顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂)的最常见的不良反应是什么？奥沙利铂为何只能与葡萄糖配伍？
参考答案：顺铂最常见的是肾*性和恶心呕吐。卡铂最常见的是骨髓抑制。洛铂最常见的是血小板减少。奥沙利铂最常见的是周围神经*性。奥沙利铂在氯化钠溶液中会转化成顺铂，大大加重不良反应的发生率和严重程度。
15.双膦酸盐类药物是治疗骨质疏松、缓解骨痛的重要药物，某80岁女性乳腺癌患者出现骨痛骨转移情况，肌酐清除率20ml/min，医生向临床药师咨询能否使用双膦酸盐，使用何种双膦酸盐？
参考答案：双膦酸盐最常见的不良反应是肾损害和消化道反应。除伊班膦酸钠外不同的双膦酸盐类对肾功能的影响程度不同，在肌酐清除率